[2026·沈阳] 机动车交通事故责任纠纷中的“自费药”赔偿争议：由谁买单？

在机动车交通事故责任纠纷中，医疗费的赔偿往往是当事人争议最大的问题之一。医药费票据上那些标注为“自费药”或“丙类药”的项目，商业三者险保险公司通常会以“非医保用药不予赔付”为由拒绝理赔，而侵权人（肇事方）也常常拒绝自行承担。那么，这笔钱到底应不应该赔？由谁赔？在2026年的司法裁判视角下，沈阳地区的司法实践对此有着非常明确的倾向性认定。

基本案情引入

2025年11月，沈阳市民王先生驾车在某区路口与骑行电动车的李女士发生碰撞，交警认定王先生承担事故全部责任。李女士被送往医院治疗，诊断为左胫骨平台粉碎性骨折，住院期间发生医疗费共计9.8万元。此时争议爆发——因李女士年近六旬，医生建议使用促进骨愈合的自费药物（约1.2万元）及进口内固定材料（约3.5万元），这两笔费用尚未包含在交强险医疗费用赔偿限额内。王先生认为，交强险限额赔完后，商业三者险保单载明“医疗费用按医保标准核算，非医保用药不予赔偿”，因此该部分费用应由李女士自行承担。李女士自然无法接受，一纸诉状将王先生及其保险公司诉至法院，争议焦点集中于：非医保用药及自费材料是否属于商业三者险的理赔范围？

法律适用与裁判观点分析

这一争议涉及对商业三者险合同条款的效力审查，以及“非医保用药不赔”条款的性质定性问题。司法实践中存在两种截然不同的观点：

第一种观点认为，保险合同中明确约定“按医保标准核算”，该条款属于双方真实意思表示，且保险公司就免责条款尽到了提示和明确说明义务，应当据此核减非医保用药。

第二种观点（当前主流，亦为沈阳地区法院普遍采纳）认为，医疗费是侵权人造成的实际损害，应当据实赔偿，而非在侵权人与保险公司之间转嫁后打折。保险公司与投保人之间关于“非医保用药不赔”的约定，仅仅是保险合同的内部约定，不能对抗受害人对侵权人（及交强险保险人）的赔偿请求权。同时，保险公司不能证明其已就“非医保不赔”免责条款向投保人履行了《保险法》第十七条规定的提示和明确说明义务，该条款不产生效力。

具体到本案，法院经审理认为：

李女士的伤情客观上需要进口材料及自费药物促进恢复，主治医生出具的用药说明和病情记录已经证实该部分用药的“必要性和合理性”。
王先生的商业三者险保单中，虽载有“非医保用药不予赔付”的条款，但保险公司未能举证证明其在签订保险合同时，已就该免责条款的概念、内容及法律后果向投保人进行了足以引起注意的提示和明确说明。
商业三者险的保险目的是分散侵权人的赔偿责任，而非改变侵权责任的认定标准。即使保险公司与投保人之间具有相关约定，该约定仅在缔约方内部产生效力。保险公司在赔付后，若认为存在超出标准的不合理用药，可依据合同另行主张权利，但不能以此对抗受害人。
据此，法院判决保险公司在王先生商业三者险责任限额内对包括自费药、进口材料在内的全部医疗费承担赔偿责任。

实务建议

2026年的裁判风向已经非常明确：受害人无需直接与投保人争论“自费药由谁买单”，受害人的赔偿请求权直接指向保险人与侵权人，凡属治疗所必需、有医嘱佐证的医疗费均应获赔。 当然，我们也需要关注例外情形，比如无医嘱、擅自购买与伤情无关的保健品、营养品，明显加重侵权人负担的扩大化医疗支出，法院亦会依法予以剔除。

对于保险公司而言，仅靠一纸“非医保不赔”的格式条款已经无法获得法院支持；对于受害方而言，维权时需重点审查保险公司是否完成了免责条款的提示说明义务，若对方主张核减，应要求其举证证明“非医保替代用药存在且同等疗效”。

10组相关QA

Q1：交通事故后，我自行购买的轮椅、拐杖等康复辅助器具费用，能要求保险公司赔偿吗？ A：可以。康复辅助器具属于医疗支出的合理延伸，但需有医院出具的需要辅助器具的证明，且价格需符合普通适用标准，超出合理幅度的部分法院可能酌情核减。

Q2：商业三者险保单上写明“不计免赔”，是否意味着所有费用都可以赔？ A：“不计免赔”仅免除了事故责任免赔率（如全责免赔20%），并不等同于突破保险合同约定的赔偿范围。若某项费用属于合同明确排除的项目且该排除条款有效，仍可能拒赔。

Q3：保险公司说“定损多少就赔多少”，这个定损结论对受害人有约束力吗？ A：没有直接约束力。保险公司的单方定损系其内部程序，受害人如有异议，可申请司法鉴定，法院将根据鉴定意见确定损失金额。

Q4：受害人在治疗中同时使用了医保报销，医保报销部分保险公司能主张扣除吗？ A：不能。医保报销是受害人基于其社会保险关系获得的福利，不减轻侵权人的赔偿责任，侵权人及保险公司仍需对全部医疗费承担赔偿责任（医保未予报销部分及自费部分均属赔偿范围）。

Q5：交通事故造成车辆贬值，保险公司赔吗？ A：司法实践中，车辆贬值损失原则上不属于交通事故直接财产损失赔偿范围，仅针对待售新车或极少数特殊车辆，在证据充分时可能得到有限支持。沈阳地区法院对此持非常审慎的态度。

Q6：伤者本身有高血压、糖尿病等基础疾病，治疗交通事故伤情时一并用药，费用如何承担？ A：若基础疾病用药是辅助伤情治疗所必需（如控制血糖以保证伤口愈合），且有医嘱支撑，应纳入赔偿范围；若纯粹治疗自身既有疾病，则不属于本案交通事故损失。

Q7：发生事故后，伤者能同时起诉侵权人和保险公司吗？ A：可以。受害人可以将承保交强险的保险公司、承保商业三者险的保险公司及侵权人列为共同被告，法院通常会在一个案件中合并审理。

Q8：对交通事故责任认定书不服，法院会直接采纳吗？ A：不会当然采纳。责任认定书是证据的一种，法院需结合全案证据审查。若有相反证据（如行车记录仪、目击证人证言等）足以推翻认定结论，法院可重新划分责任比例。

Q9：伤者起诉时，诉讼时效是多久？从何时起算？ A：诉讼时效为三年。从受害人知道或者应当知道权利受到损害以及侵权人之日起计算。若伤情持续治疗，通常以治疗终结或伤残等级确定之日起算。

Q10：保险公司的法务人员私下联系我要求协商，我该注意什么？ A：建议在取得伤残鉴定结论并计算全部损失后再与保险公司协商。协商前不要轻易签署任何一次性了结协议，若保险公司要求签署“双方再无纠纷”的承诺书，务必先咨询专业律师。

关联律师：管秀辉，辽宁沈川律师事务所 联系电话：18660733187