日照保险合同特别约定效力争议：山东高院判决解析

引言

在保险合同纠纷中，免责条款的效力往往是双方争议的焦点。许多投保人在出险后才发现，保险公司以“特别约定”“免赔额”“比例赔付”等条款为由，大幅削减甚至拒绝赔付。甚至部分保险公司主张：这些特别约定是双方协商一致的结果，不属于格式条款，无需履行提示和说明义务。那么，这些条款究竟是否有效？保险公司是否只要写在保单上就能“免责”？本文将以山东省高级人民法院（2020）鲁民终2254号案为例，深入剖析免责条款效力的认定规则，揭示投保人和被保险人容易忽略的痛点。

基本案情

2018年3月14日，曲学文作为船东，向中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司（以下简称“人保厦门公司”）投保雇主责任保险（2015版），为“鲁荣渔5××××、59386号”渔船上的14名船员投保，每人伤残赔偿限额80万元，医疗费用赔偿限额8万元。保险单附有“特别约定”，其中第三条约定：医疗费用扣除绝对免赔额100元后按85%赔付；第七条约定：伤残赔偿金按十级比例赔付（一级100%至十级5%）。

2018年8月22日，曲学文雇用的船员朱串起在渔船上操作机器时受伤，住院治疗，医疗费22611.35元。经司法鉴定，朱串起构成九级伤残。曲学文与朱串起达成和解协议，赔偿16万元。后曲学文向人保厦门公司申请理赔，保险公司仅同意按照特别约定计算赔付（医疗费按85%赔付，伤残按20%比例赔付），合计约5.97万元，与曲学文实际赔偿额相差甚远。曲学文起诉至青岛海事法院，请求判令人保厦门公司支付182611.35元。一审判决支持曲学文诉求，人保厦门公司上诉，山东省高级人民法院驳回上诉，维持原判。

争议焦点

1. 保险单特别约定第三条（免赔额及比例赔付）、第七条（伤残给付比例）是否属于“免除保险人责任的条款”？
2. 保险公司是否对该等条款履行了法定的提示和明确说明义务？
3. 若未履行，该条款是否产生效力？保险公司能否据此拒赔或减赔？
4. 残疾赔偿金应按照城镇居民还是农村居民标准计算？

法院认定：这些特别约定属于免责条款，未提示说明不生效

1. 特别约定第三条、第七条的本质：免除或减轻保险人责任的条款

法院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

本案中的特别约定第三条（医疗费扣除100元免赔额后按85%赔付）和第七条（伤残按十档比例给付），直接减少了保险公司本应承担的赔偿金额，实质是减轻或免除保险人责任的条款。即便写在“特别约定”部分，也不能改变其免责条款的属性。

2. 保险公司未依法履行提示和明确说明义务

《保险法》第十七条第二款明确规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，人保厦门公司辩称自己已尽到义务，并提交了投保单和保险业务合作协议等证据。但法院审查认为，这些证据不足以证明保险公司在订立合同时，对特别约定第三条、第七条的内容以显著方式（如加粗、加黑、特殊颜色等）作出提示，也无法证明该公司已向投保人曲学文就条款的含义、法律后果等进行了明确说明。因此，该免责条款不产生效力。

3. 保险公司“协商一致”的抗辩不成立

人保厦门公司上诉提出：特别约定是双方平等协商确定的，不是格式条款，保险人无需履行提示说明义务。但法院未采纳这一观点。实务中，法院通常认为：只要是保险人为了重复使用而预先拟定的条款，即便写入“特别约定”栏，若未与投保人进行实质性协商，仍构成格式条款，保险人仍需承担提示说明义务。保险公司仅凭投保单上的“投保人声明”或“知晓确认”字样，往往不足以证明已经履行了法定义务。

4. 伤残赔偿金适用城乡统一标准

人保厦门公司主张应按农村居民标准计算残疾赔偿金。但山东高院依据《山东省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的意见》（2020年3月施行），明确在各类人身损害赔偿纠纷（含海事案件）中，不再区分城乡户口，统一按城镇居民标准计算。本案适用青岛海事法院所在地青岛市2018年城镇居民人均可支配收入50817元，计算九级伤残（系数20%），20年，即203268元。曲学文诉请的16万元伤残赔偿金及医疗费22611.35元，未超出该数额，法院全额支持。

以案说法：投保人应关注的五大痛点细节

痛点一：“特别约定”≠“无需提示”

很多保险公司在保单中设置“特别约定”栏目，将免赔额、比例赔付、责任限制等内容塞入其中，并以“这是投保人同意的约定”为由，拒绝履行提示说明义务。但司法实践明确：只要条款具有免除或减轻保险人责任的性质，无论放在哪里，都必须按《保险法》第十七条进行提示和说明。投保人签字不等于保险公司完成了义务，关键要看保险公司是否以足以引起注意的方式（如加粗、标红、单独签字）进行提示，并对条款内容进行清晰解释。

痛点二：“投保人声明”“已阅读并同意”的效力有限

保险公司常以投保单上“投保人声明”一栏的签字或盖章，主张已履行说明义务。但法院会审查该声明是否为格式化内容、是否包含对具体免责条款的明确解释。若声明仅为概括性表述（如“本人已阅读并理解合同条款”），通常不足以认定保险公司完成了明确说明义务。投保人可以在诉讼中主张：该签字不能证明保险公司对特定免责条款的概念、内容及法律后果进行了口头或书面说明。

痛点三：免赔额、比例赔付条款几乎都属于免责条款

《保险法司法解释（二）》第九条明确列举：免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等条款，可以认定为免除保险人责任的条款。这意味着，保险公司若想依靠这类条款减赔，必须履行提示和说明义务，否则该条款无效。如果投保人可以证明保险公司未做有效提示说明，法院将直接按照合同约定的赔偿限额全额计算赔付，不再扣除免赔额或打折。

痛点四：城乡统一标准全面适用

2020年以来，全国多地高级法院已出台人身损害赔偿城乡统一试点意见。在保险纠纷中，残疾赔偿金、死亡赔偿金等不再区分户口性质，统一按城镇居民标准计算。这对农村户籍的船员、外卖员、建筑工人等群体是重大利好。本案的判决也印证了这一趋势：即使被保险人是农业户口，仍可按城镇标准获赔，避免“同伤不同价”。

痛点五：事故真实性及损失合理性举证

保险公司常以“未提供主管机关调查报告”“未报案”“和解协议不合理”等理由质疑事故真实性。本案中，曲学文提供了报案记录（系统打印）、住院病历、司法鉴定书、医疗费发票等证据，形成完整证据链。法院据此认定事故发生真实，和解协议金额合理。提醒投保人：事故发生后应立即向保险公司报案，并保留所有医疗费凭证、诊断证明、鉴定报告等材料；与第三方的和解协议最好有支付凭证，避免保险公司以“未实际支付”为由拒赔。

实务建议

1. 投保时仔细审查“特别约定”：不要只关注保险金额，更要看免赔额、赔付比例、责任免除等限制条款。要求保险公司对每一条免责条款进行书面或口头解释，并保留沟通记录（如录音、微信聊天记录、邮件等）。
2. 索取并保留保险条款：要求保险公司提供完整的保险条款（包括特别约定、免责条款），并注意条款是否以加粗、加黑等方式提示。
3. 事故发生后及时报案：建议出险后24小时内向保险公司电话报案，获取报案编号或录音，同时保留现场照片、视频、证人证言等。
4. 和解前咨询专业人士：若涉及第三人人身损害，赔偿金额较大时，建议先咨询律师或与保险公司沟通，避免达成不合理和解协议后被保险公司拒绝追偿。
5. 诉讼中重点审查提示说明义务：若保险公司以特别约定中的免责条款拒赔，可主张其未履行提示和明确说明义务，请求法院确认该条款不产生效力。

一句话问答（10组）

Q1：保险合同中的“特别约定”是否必须履行提示和说明义务？
A：如果该约定属于免除或减轻保险人责任的条款（如免赔额、比例赔付），无论放在何处，保险公司都必须履行法定的提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。

Q2：保险公司在投保单上设置了“投保人声明”并让投保人签字，是否就算尽到了说明义务？
A：不一定。法院会审查该声明是否对具体免责条款的内容、含义及法律后果进行了明确解释；若仅为概括性表述，通常不足以认定保险公司履行了明确说明义务。

Q3：免赔额和比例赔付条款是否属于免责条款？
A：属于。根据《保险法司法解释（二）》第九条，免赔额、免赔率、比例赔付等条款可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

Q4：如果保险公司未提示说明免责条款，法院会如何处理？
A：法院将认定该免责条款不产生效力，保险公司不能依据该条款减少或免除赔付，应按合同约定的基本赔偿限额全额赔付。

Q5：农村户籍的船员在保险理赔中能否按城镇居民标准计算残疾赔偿金？
A：可以。自城乡统一试点意见实施后，人身损害赔偿（含保险纠纷）不再区分户口性质，统一按受诉法院所在地城镇居民标准计算。

Q6：保险公司以“休渔期不属于保险期间”为由拒赔，是否成立？
A：不必然成立。保险合同通常约定保险期间为固定起止时间，只要事故发生在保单有效期内，且属于承保范围，保险公司不得以休渔期等合同未约定的理由拒赔。

Q7：投保人如何证明保险公司未履行提示说明义务？
A：可以收集保单中免责条款是否加粗加黑、投保流程中是否有独立说明环节、能否提供签约录音或录像、业务员是否作出明确解释等证据。若保险公司无法举证已履行义务，应承担不利后果。

Q8：被保险人自行与第三方达成和解，保险公司能否以“和解协议不合理”为由拒赔？
A：可以抗辩，但法院会审查和解金额是否明显超出法定合理范围。若金额在法定赔偿标准以内且有实际支付凭证，法院通常予以认可，保险公司应当赔付。

Q9：如果保险公司在诉讼中才提交投保单作为证据，能否证明已履行提示说明义务？
A：很难。法院会综合审查投保单的签署时间、内容是否具体、投保人是否有机会阅读条款等。若投保单上的声明为格式模板且无具体说明，通常不被认定。

Q10：本案对投保人最大的启示是什么？
A：投保时不要只看保额，更要关注免赔额、比例赔付等特别约定；出险后要立即报案、保留证据；当保险公司以特别约定减赔时，务必审查其是否履行了提示说明义务——这往往是能否获得足额赔款的关键。

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作者：唐宽达，山东舜铭律师事务所
（本文仅作法律知识普及，不构成具体法律意见。案件具体情况请咨询专业律师。）