日照保险合同纠纷中投保人告知义务认定要点解析1

引言

在人身保险合同纠纷中，投保人如实告知义务是核心争议焦点之一。许多投保人因对“既往病史”的理解存在偏差，或出于侥幸心理未如实回答保险公司询问，最终导致理赔被拒、合同解除，甚至保费不予退还的严重后果。本文以山东省滨州市沾化区人民法院审理的（2015）沾商初字第412号案件为例，深度解析投保人告知义务的认定标准，帮助当事人规避法律风险。

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一、案情简介

2014年12月10日，原告杨立红的丈夫王宪林作为投保人，为杨立红在某保险公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款及附加安心住院费用医疗保险（A款）。投保时，保险公司的健康告知事项第5项明确询问：“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：……中耳炎、神经性耳聋等五官疾病”，投保人在该栏勾选了“否”。

2015年5月2日，杨立红因慢性化脓性中耳炎住院手术治疗，花费2.3万余元。申请理赔后，保险公司经调查发现：2011年2月10日，杨立红曾因分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎（未愈）住院治疗8天。保险公司认为投保人未如实告知既往病史，足以影响其承保决定，遂于2015年7月10日作出解除合同、退还保险费的决定。杨立红不服起诉，法院最终判决驳回其全部诉讼请求。

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二、法律焦点分析

（一）投保人告知义务的法律依据

根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”该义务是保险合同最大诚信原则的体现。实践中，保险公司通常以健康告知问卷形式提出具体询问，投保人须逐项如实回答。

（二）保险公司询问义务的履行认定

本案中，保险公司在投保单第59页健康告知事项第5项明确列出“中耳炎”等具体疾病，投保人回答“否”。法院认定该询问具体、明确，不存在歧义。同时，投保人在第60页声明与授权部分签名确认“已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书”，法院据此确认保险公司已尽到明确说明义务。

（三）未如实告知的法律后果

根据保险法第十六条第二款、第四款：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”

本案中，杨立红2011年因中耳炎住院，2014年投保时回答“否”，构成既成事实的虚假陈述。该既往病史与2015年治疗的中耳炎高度关联，足以影响保险公司承保决策。因此，法院支持保险公司解除合同并拒赔。

（四）解除权的行使条件

保险公司解除合同需要同时满足以下条件：

1. 投保人未如实告知（故意或重大过失）；
2. 未告知事项足以影响承保或费率；
3. 解除权在知道解除事由之日起30日内行使；
4. 合同成立未超过2年（保险法第十六条第三款规定了2年不可抗辩期，但本案合同成立不足1年，不适用该规则）。

本案中，保险公司在2015年7月10日（发现后合理时间内）书面通知解除合同，程序合法。

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三、当事人常见痛点与风险提示

（一）对“既往病史”范围理解错误

许多投保人认为“住院治好了”“症状轻微”或“医生没说严重”就不算既往病史。但健康告知通常询问“是否曾患有……或曾因……接受治疗”，只要有明确的诊断记录或治疗史（即使已治愈），都应当如实回答。

（二）忽视“健康告知”的细项

部分投保人认为“只要没住院就不算病”，或仅凭主观判断“感冒发烧”无需告知。本案中，保险公司明确询问“中耳炎”，投保人回答“否”直接导致败诉。关键词：健康告知、询问事项、既往病史、诊断记录、治疗史、症状描述。

（三）“口头告知”无效风险

实务中常有投保人主张“我当时口头告诉了业务员”，但缺乏书面证据。法院通常以投保单上签字的书面回答为准。关键：投保人签名确认的书面材料具有最高证明效力。

（四）“未如实告知”与“恶意骗保”的区别

未如实告知分为“故意”和“重大过失”。故意不告知（如隐瞒住院史）后果更严重——不赔偿且不退保费；重大过失（如忘记具体病情）则可能退保费但拒赔。本案中，2011年住院到2014年投保仅隔3年，法院倾向于认定为故意。

（五）合同解除后保费退还的“陷阱”

保险公司解除合同后，仅退还本合同项下保费（本案中附加险保费362元），不退还主险保费。投保人可能面临“主险白交”的风险。

（六）诉讼中的举证责任分配

投保人需证明“已尽到如实告知义务”或“保险公司未尽到询问义务”；保险公司需证明“已进行明确询问”以及“未告知事项影响承保”。本案中，保险公司凭投保单签字和住院病历成功举证。

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四、案件启示与建议

1. 投保前务必逐字阅读健康告知，切勿凭感觉“否”到底。
2. 如实回答所有询问，哪怕只是“门诊病历”“体检报告异常”或“医生建议观察”。
3. 保留所有就医凭证（病历、诊断书、检查报告），便于理赔时核对。
4. 若对问卷内容有疑问，主动要求保险公司解释，或向专业律师咨询。
5. 保险业务员的口头承诺不能代替书面告知，一切以最终签署的投保单为准。
6. 了解2年不可抗辩期：合同成立超过2年后，保险公司通常不得以未如实告知为由解除合同（但故意欺诈除外）。本案合同成立不足2年，属于“可抗辩期”，风险极高。

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结语

如实告知义务是保险合同诚信基石。本案中，投保人因未如实回答“中耳炎”既往病史，不仅理赔请求被驳回，还面临合同解除、保费损失。在人身保险纠纷中，“说了”比“隐瞒”更安全。如对告知范围存在疑问，建议在投保前咨询专业律师，避免理赔“踩坑”。

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王名成
山东知律律师事务所

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相关一句话问答

问：投保时忘了告知几年前得过中耳炎，现在住院理赔会被拒吗？
答：只要该既往病史在健康告知中被询问且回答“否”，保险公司有权以未如实告知拒赔并解除合同。

问：保险公司解除合同后，所有保费都不退吗？
答：如果认定投保人故意不告知，保险公司不赔偿且不退还保险费（仅退附加险保费）；如果认定为重大过失，可能退还全部保费但拒赔。

问：口头告诉了业务员，但投保单上没写，算如实告知吗？
答：不算。法院以投保人签名确认的书面材料为准，口头陈述难以举证，风险极大。

问：投保超过2年后发现未如实告知，保险公司还能解除合同吗？
答：一般不能，但若投保人故意欺诈（如编造从未患过的疾病），保险公司仍可主张合同无效。

问：中耳炎这类小病，没住院只去过门诊，需要告知吗？
答：需要。只要健康告知中询问了该病种或症状（如“五官疾病”），即使仅门诊治疗也必须如实回答。