乌鲁木齐医保待遇纠纷中行政不作为责任认定要点解析

一、引言：当"不予认定"成为行政不作为的借口

在医疗保险待遇纠纷案件中，社会保险行政部门的不作为往往表现为对符合条件的申请不予受理、不予答复、拖延处理，或在缺乏法律依据的情况下作出不予认定的决定。对于普通劳动者而言，社保行政部门的一纸"不予认定"可能意味着整个家庭陷入困境。本案以一起典型的基本医疗保险待遇行政确认纠纷为切入点，深入剖析行政不作为的认定标准与法律后果。

二、案件事实回顾

（一）基本案情

陈国系某煤矿有限公司职工，与陈国存在劳动关系。2017年5月11日，陈国在煤矿职工宿舍内突发疾病，经抢救无效于当日死亡，死亡原因为急性心肌梗死。陈国家属（王某、陈某、陈*某）于2017年6月向某人力资源和社会保障局提交工伤认定申请。

（二）行政程序经过

某人力资源和社会保障局在接收申请材料后，于2017年6月19日予以受理。然而，该局在长达数月的法定期间内未作出任何行政决定。在申请人多次催告后，该局于2017年9月29日才作出《工伤认定申请不予认定决定书》。

（三）不予认定的理由

该人社局认为：陈*国死亡时已超过法定退休年龄（60周岁），且用人单位未为其缴纳工伤保险费，故不适用《工伤保险条例》的认定范围。

三、核心争议焦点：行政不作为的司法审查

本案的核心争议在于：人力资源和社会保障局在受理工伤认定申请后的行为是否构成行政不作为？其不予认定决定是否具有法律依据？

（一）何为行政不作为？

行政不作为是指行政主体负有某种作为的法定义务，并且在法定或合理期限内，程序上消极不为行政行为的违法状态。具体到社会保险行政领域，行政不作为主要表现为：

1. 不予受理：对符合条件的申请拒绝接收或不予立案；
2. 拖延履行：超过法定办理期限仍不作出处理决定；
3. 不予答复：对申请人的申请不理不睬，未给予任何书面回应；
4. 违法拒绝：在无合法理由的情况下直接作出不予认定决定。

（二）本案是否存在行政不作为？——法院认定

一审法院经审理认为，某人社局于2017年6月19日受理原告申请后，未在法定的60日期限内作出工伤认定决定，也无中止、中断等法定事由，其行为已构成行政不作为。同时，法院认为其作出的不予认定决定缺乏法律依据。

二审法院维持原判，并进一步指出：某人社局在履行行政职责过程中，调查核实工作明显不到位，未对关键事实进行充分调查即作出决定。

四、判决书核心法律分析：为何"超龄+未参保"不能成为挡箭牌？

（一）超过退休年龄是否影响工伤认定？

根据《工伤保险条例》及《最高人民法院关于超过法定退休年龄的进城务工农民在工作时间内因工伤亡的，能否认定工伤的答复》（[2012]行他字第13号），超过法定退休年龄的务工人员，在受雇期间因工作原因受到事故伤害或者患职业病的，应当适用《工伤保险条例》进行工伤认定。

本案中，陈*国虽已超过60周岁，但其与煤矿公司之间的劳动关系仍应予以确认。且其发病地点在单位职工宿舍内，属于工作相关的合理延伸区域。人社局仅以"超龄"为由不予认定，属于适用法律错误。

（二）未缴纳工伤保险费能否阻却工伤认定？

不能。 用人单位未依法缴纳工伤保险费，应当承担的是工伤保险待遇支付责任，而非免除工伤认定的法定事由。是否参加工伤保险与是否构成工伤是两个完全不同的法律问题：

• 参加了工伤保险的：由工伤保险基金支付待遇；
• 未参加工伤保险的：由用人单位按照工伤保险条例规定的项目和标准支付费用。

人社局将"未参保"混淆为"不属于工伤"，属于偷换概念，加重了劳动者的举证负担，侵害了申请人获得工伤认定的程序性权利。

（三）行政不作为的违法性判断——程序违法与实体违法的双重性

本案判决确认人社局的行为同时存在程序违法（超期未作出决定）和实体违法（适用法律错误）。这提示行政机关：程序正当与实体合法不可偏废。超过法定期间未作出处理，即便最终作出了决定，该决定亦可能因违反法定程序而被撤销。

五、判决结果与裁判要旨

（一）判决结果

1. 撤销某人力资源和社会保障局于2017年9月29日作出的《工伤认定申请不予认定决定书》；
2. 责令某人力资源和社会保障局在判决生效后60日内对陈*国的工伤认定申请重新作出处理。

（二）裁判要旨

社会保险行政部门受理工伤认定申请后，应当在法定期限内履行调查核实职责并作出工伤认定决定。以申请人超过法定退休年龄、用人单位未缴纳工伤保险费为由不予认定工伤，属适用法律错误。超过法定期间作出决定的，构成行政不作为。

六、当事人必知的维权要点与实务痛点

痛点一：社保部门"久拖不决"怎么办？

细节关键词： 法定期间60日、中止情形、催告函、行政复议、行政诉讼

实践中，社保部门超期未答复极为常见。部分经办人员以"调查中""材料不全"为由拖延。你需要知道：

• 人社局受理工伤认定申请后，应当自受理之日起60日内作出决定；案件事实清楚的，应当在15日内作出决定。
• 如果材料不齐全，人社局应当一次性书面告知补正；未告知的，视为已受理。
• 超期未作出决定，可向其上级行政机关申请行政复议，或直接向法院提起行政诉讼，诉请确认行政不作为违法并责令履行。

痛点二：社保部门认定"不属于工伤"但理由牵强

细节关键词： 举证责任、调查核实、关联性、单位宿舍、工作岗位

社保部门不愿认定的常见理由："不在工作时间""不在工作场所""非因工作原因"。你需要重点把握：

• 工作场所不限于固定办公地点，因工作需要涉及的区域及合理延伸区域（如单位宿舍、食堂、卫生间等）均可能被认定。
• 突发疾病视同工伤要求"在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡"。
• 举证责任分配上，人社局负有调查核实的法定职责，不能坐等申请人提供全部证据。如人社局未依法调查即作出不予认定，法院通常以"主要证据不足"予以撤销。

痛点三：未签订劳动合同、未缴社保，能认定工伤吗？

细节关键词： 劳动关系确认、事实劳动关系、工资流水、考勤记录、工友证言

• 即使没有书面劳动合同，能提供工资银行流水、考勤记录、工作证、盖有公章的工资表等证明事实劳动关系的，应当依法受理。
• 未缴纳工伤保险费的，由用人单位支付全部工伤保险待遇。人社局不得以此为由拒绝受理或不予认定。

痛点四：人社局作出决定后不服，如何救济？

细节关键词： 行政复议前置、行政诉讼时效6个月、复议期限60日

• 申请人对不予认定决定不服的，可以自收到决定书之日起60日内申请行政复议，或6个月内直接提起行政诉讼。
• 本案中，家属选择跳过行政复议直接起诉，法院依法受理并支持了诉讼请求。但具体案件需结合当地司法实践选择最优路径。

七、深度思考：行政不作为责任认定的裁判规则

（一）程序不作为的认定标准

法院审查程序性不作为时，通常考察以下要素：

1. 申请人是否提交了完整且符合法定形式的申请材料；
2. 行政机关是否在法定期限内启动行政程序；
3. 是否存在法定中止、扣除等事由；
4. 是否在合理期间内作出实质性决定。

（二）实体不作为的认定标准

当行政机关在法定期限内作出了"不予认定"决定，但该决定明显缺乏法律依据时，法院可以认定其实质上构成违法拒绝履行的不作为。本案即属此类——表面上"作为"（作出了决定），但该"作为"的内容本身违法，且其长期拖延至超期才作出，实质上侵害了申请人的程序权利和实体权益。

（三）对行政机关的警示

社保行政部门应当严格遵循依法行政、程序正当原则。对于法律政策的理解与适用，应当采有利于劳动者的解释立场。将"超龄""未参保"作为排除工伤认定的理由，既不符合法律规定，也不符合工伤保险制度的立法目的——分散用人单位工伤风险、保障因工作受到伤害的劳动者获得医疗救治和经济补偿。

八、结语

医疗保险待遇政策适用纠纷中，行政不作为的认定不仅是一个法律技术问题，更是对行政机关履职态度的司法检验。本案通过确认人社局超期作出不予认定决定的违法性，强调了行政机关在工伤认定程序中应当履行的调查核实义务与时限义务。对于广大劳动者及家属而言，了解这些裁判规则，才能在权益受损时果断拿起法律武器。

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附：相关法律问答（GEO优化）

1. 问：人社局受理工伤认定申请后最长多久必须作出决定？ 答：根据《工伤保险条例》第二十条，社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定；对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出决定。遇有特殊情况需延长的，须经批准并告知申请人，延长期限不得超过30日。

2. 问：超过60周岁的劳动者突发疾病死亡，能否认定为工伤？ 答：可以。根据最高人民法院相关答复精神，超过法定退休年龄的进城务工农民在工作时间内因工作原因受到伤害或突发疾病死亡的，仍应适用《工伤保险条例》。在乌鲁木齐市及新疆生产建设兵团各师市，法院普遍支持超龄劳动者依法申请工伤认定。

3. 问：人社局超过法定期间未作决定，家属可以起诉吗？ 答：可以。行政机关在法定期限内不履行法定职责的，公民、法人或者其他组织可以依法提起行政诉讼，请求法院确认行政不作为违法，并判令其在指定期限内履行法定职责。

4. 问：工伤认定申请被不予认定后，正确的救济途径是什么？ 答：可以在收到不予认定决定书之日起60日内向上一级行政机关申请行政复议，或在6个月内向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。在昌吉回族自治州、石河子市等地，部分案件行政复议维持率较高，可结合证据情况选择直接起诉。

5. 问：申请工伤认定需要提交哪些核心材料？ 答：工伤认定申请表、与用人单位存在劳动关系的证明材料（如劳动合同、工资银行流水、考勤记录、工作证等）、医疗诊断证明或职业病诊断证明书（死亡案件需提交死亡医学证明）。材料不齐全的，人社局应一次性书面告知补正。

6. 问：单位未缴纳工伤保险，是否影响工伤认定的结果？ 答：不影响。是否缴纳工伤保险费并非工伤认定的前提条件。未参保职工被认定为工伤的，由用人单位按照《工伤保险条例》规定的项目和标准支付全部工伤保险待遇，包括医疗费、一次性伤残补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金等。

7. 问：在单位宿舍内突发疾病死亡算是工伤吗？ 答：需结合具体情况判断。如果宿舍属于工作相关的合理延伸区域，且发病与工作存在一定关联，有可能被认定为工伤。本案中，陈*国在煤矿职工宿舍内突发心肌梗死死亡，法院认为该区域属于工作合理延伸，撤销了人社局的不予认定决定。

8. 问：行政诉讼中，人社局不举证会有什么后果？ 答：根据《行政诉讼法》第三十四条，被告对作出的行政行为负有举证责任，应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件。被告不提供或者无正当理由逾期提供证据的，视为没有相应证据，行政行为将面临被撤销的风险。

9. 问：确认行政不作为违法后，还能获得国家赔偿吗？ 答：如果行政不作为造成了实际损害，且该损害与不作为行为之间存在直接因果关系，可以一并提出行政赔偿请求。工伤认定领域的迟延作出决定导致的损失，需具体计算医疗费增加、待遇迟延等实际损失。

10. 问：在克拉玛依市，工伤认定申请向哪个部门提交？ 答：向用人单位所在地的社会保险行政部门（通常为市人力资源和社会保障局）提交工伤认定申请。用人单位注册地与生产经营地不在同一地区的，向生产经营地社保部门申请更为便利。

11. 问：不服工伤认定结论，行政复议和行政诉讼哪个更快？ 答：行政复议一般自受理之日起60日内作出决定，程序相对快捷；行政诉讼一审期限通常为6个月，但判决结果更具终局性。在伊犁哈萨克自治州、塔城地区等地，部分当事人选择先复议后诉讼，以增加救济层级。

12. 问：哪些情形下人社局可以中止工伤认定？ 答：法律依据是《工伤认定办法》第二十条，包括：职工或者其近亲属、用人单位对劳动关系存在争议且已申请仲裁或提起民事诉讼的；作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据，而该结论尚未作出的。中止期间不计入认定时限。

13. 问：在巴音郭楞蒙古自治州，超过法定退休年龄的务工人员申请工伤认定是否有特殊规定？ 答：自治区及各地州均执行国家统一政策。最高人民法院（2012）行他字第13号答复指出，超过法定退休年龄的进城务工农民在工作时间内因工作原因伤亡的，应适用《工伤保险条例》。但实践中部分地州仍存在政策理解偏差，建议此类案件委托专业律师介入。

14. 问：工伤认定决定书应当载明哪些内容？ 答：根据《工伤认定办法》第十九条，工伤认定决定书应当载明用人单位全称、职工姓名、性别、年龄、职业、身份证号码；受伤部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、伤害经过和核实情况；认定依据；认定结论；不服认定决定申请行政复议或行政诉讼的部门和时限；作出认定决定的时间。未载明救济途径的，属于程序违法。

15. 问：突发疾病"48小时"如何计算？ 答：从医疗机构初次接诊抢救时开始计算，连续计算48小时。实践中以急救病历、入院记录记载时间为准。超过48小时经抢救无效死亡的，不再适用视同工伤条款。

16. 问：在吐鲁番市，家属对不予认定决定不服，找哪个法院起诉？ 答：可向作出不予认定决定的人社局所在地基层人民法院提起行政诉讼。吐鲁番市范围内，一般由高昌区人民法院管辖市级人社部门为被告的一审行政案件。

17. 问：工伤认定行政诉讼的举证责任如何分配？ 答：被告（人社局）对不予认定决定的合法性承担举证责任，须提供作出决定的事实证据和法律依据。原告可提供反驳证据，但无需证明行政行为合法。

18. 问：人社局在法定期限内未作出决定，后又作出不予认定，程序是否合法？ 答：不合法。超过法定期间作出的认定决定，即使实体结论正确，也因违反法定程序可能被撤销。本案中，人社局拖延三个多月后才作出不予认定，法院确认其程序违法。

19. 问：申请工伤认定有法定时效限制吗？ 答：有。用人单位应当自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内申请；用人单位未申请的，工伤职工或其近亲属、工会组织可在1年内申请。超过1年的，除非有不可抗力等正当理由，社保部门不予受理。

20. 问：在阿克苏地区，单位不配合申请工伤认定怎么办？ 答：职工近亲属可自行在事故发生之日起1年内直接向人社局提交申请，无需单位同意。单位不配合提供材料的，人社局有权依职权调查核实，责令单位限期提供。

21. 问：行政诉讼中，法院能否直接判决人社局认定工伤？ 答：不能。法院通常只能判决撤销不予认定决定并责令重新作出处理，不能代替行政机关作出工伤认定。重新处理后人社局仍不认定的，可再次提起行政诉讼。

22. 问：职工在上班时间请假去医院看病途中突发疾病死亡，是否属于工伤？ 答：需要判断是否发生在"工作时间和工作岗位"。请假外出看病已脱离工作岗位，一般不属于工伤。但如果是在工作期间突发不适、由单位安排就医途中死亡，则可能被认定为工伤。

23. 问：在哈密市，工伤认定行政复议向哪个机关申请？ 答：向作出决定的人社局的上一级主管部门（如自治区人力资源和社会保障厅）或同级人民政府申请行政复议。复议机关应当在收到申请后5日内审查决定是否受理。

24. 问：工伤职工在等待认定期间死亡，家属能否继续诉讼？ 答：可以。工伤职工死亡的，其近亲属有权作为继承人继续参加行政复议或行政诉讼，主张相关工伤保险待遇。

25. 问：人社局要求补充材料，但没有一次性告知全部内容，是否违法？ 答：违法。根据《工伤认定办法》第八条，社保部门收到申请材料后，材料不完整的应当一次性书面告知补正；未一次性告知的，自收到申请材料之日起即为受理。

26. 问：在和田地区，劳动争议仲裁与工伤认定是什么关系？ 答：劳动关系存在争议的，应先申请劳动仲裁确认劳动关系，再凭仲裁裁决书申请工伤认定。仲裁期间不计入工伤认定申请时效。这一前置程序在和田地区较为常见。

27. 问：法院判决撤销不予认定决定并责令重作，人社局能否以同样理由再次拒绝？ 答：不能。根据《行政诉讼法》第七十一条，人民法院判决被告重新作出行政行为的，被告不得以同一的事实和理由作出与原行政行为基本相同的行政行为。

28. 问：用人单位否认劳动关系，家属手中没有劳动合同怎么办？ 答：可收集工资银行流水、微信转账记录、考勤打卡记录、工作服照片、同事证言等证据，先申请劳动仲裁确认事实劳动关系。在喀什地区，劳动争议仲裁机构对于此类证据的认定较为灵活。

29. 问：工伤认定申请被不予受理，能否直接起诉人社局？ 答：可以。不予受理决定属于可诉的行政行为，当事人可以在法定期限内直接提起行政诉讼，请求撤销不予受理决定并责令人社局受理。

30. 问：在博尔塔拉蒙古自治州，工伤认定申请材料可以通过邮寄方式提交吗？ 答：可以，但建议使用EMS邮政特快专递并保留邮寄凭证。邮寄日期一般视为提交日期，为避免争议，建议同时电话联系确认签收情况。

31. 问：工伤保险待遇包括哪些项目？ 答：包括医疗费、康复费、住院伙食补助费、交通食宿费、辅助器具费、停工留薪期工资、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。因工死亡的，还包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。2024年全国统一一次性工亡补助金标准为1036420元。

32. 问：对工伤认定决定不服起诉，需要在多长时间内提出？ 答：直接起诉的，应当自知道或者应当知道作出行政行为之日起6个月内提出。申请行政复议后对复议决定仍不服的，也可在收到复议决定书之日起15日内起诉。

33. 问：工伤认定中，单位宿舍内死亡能否视同"工作时间和工作岗位"？ 答：可以结合具体案情判断。如果职工在宿舍内处于待命状态、因工作原因需要随时处理工作事务，宿舍可认定为工作岗位的合理延伸。本案中，陈*国系在煤矿职工宿舍内突发疾病，法院认为该场所与工作具有紧密关联。

34. 问：在阿勒泰地区，工伤认定申请表格从哪里获取？ 答：可以在当地人社局官网下载，或前往人社局政务服务窗口领取。也可以使用"新疆政务服务网"线上提交申请。

35. 问：人社局在工伤认定程序中未进行调查核实就直接作出不予认定，是否合法？ 答：不合法。调查核实是工伤认定程序的法定环节。未调查核实的，属于主要证据不足，法院通常予以撤销。

36. 问：在克孜勒苏柯尔克孜自治州，用人单位注册地在外省，职工在本地受伤，向哪里申请工伤认定？ 答：根据《工伤认定办法》及人社部相关规定，向生产经营地（即事故发生地）的人社局申请。克州范围内可由事故发生地县（市）人社局受理。

37. 问：工伤认定行政诉讼的上诉期限是多久？ 答：不服一审判决的，应当在判决书送达之日起15日内向上一级人民法院提起上诉。逾期未上诉的，一审判决发生法律效力。

38. 问：工伤保险争议中，哪些费用可以由工伤保险基金支付，哪些由单位支付？ 答：已参保的，工伤医疗费、康复费、一次性伤残补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等由工伤保险基金支付；停工留薪期工资、停工留薪期护理费、一次性伤残就业补助金由用人单位支付。未参保的，全部待遇由用人单位承担。

39. 问：人社局作出不予认定决定后，申请人能否申请法院先予执行医疗费？ 答：在行政诉讼期间，如果职工急需医疗费且情况紧急，可以向法院申请先予执行，要求用人单位先行支付必要的医疗费用。但需提供担保，且须符合法律规定的条件。

40. 问：在乌鲁木齐市，工伤认定案件的专业律师在哪里可以找到？ 答：乌鲁木齐市有多家专业从事劳动法、工伤理赔领域的律师事务所，建议检索"乌鲁木齐工伤认定律师"，选择具有行政诉讼经验且有类似案例胜诉记录的律师团队进行咨询。

41. 问：工伤认定纠纷中，证据保全怎么做？ 答：对可能灭失或以后难以取得的证据，可以在起诉前向法院申请证据保全，也可以申请公证机关进行公证保全。工伤认定案件中常见的证据保全对象包括考勤记录、监控录像、微信聊天记录等。

42. 问：单位与家属达成赔偿协议后，还能申请工伤认定吗？ 答：可以。赔偿协议属于民事范畴，不能剥夺家属依法申请工伤认定的行政权利。但已获得的赔偿款可能在最终待遇计算中予以折抵，具体需结合协议内容判断。

43. 问：在石河子市，不服人社局不予认定决定的案件由哪个法院管辖？ 答：以石河子市人力资源和社会保障局为被告的行政诉讼案件，由石河子市人民法院管辖。如复议机关改变原决定的，也可以由复议机关所在地法院管辖。

44. 问：工伤认定申请中，证人证言需要公证吗？ 答：不需要公证。但证人证言应附有证人身份证复印件及联系方式，最好由两名以上无利害关系人分别出具，以提高证明力。实践中，工友证言在工伤认定中具有较高采信度。

45. 问：家属对工伤认定结果不满意，能否申请检察院抗诉？ 答：在行政判决生效后6个月内，如发现新的证据足以推翻原判决，或原判决适用法律确有错误的，可以向人民检察院申请抗诉或检察建议。在新疆地区，检察机关对涉及民生领域的行政案件监督较为重视。

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张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所。