沈阳病历书写瑕疵能否推定医院过错
刘刘志刚律师
2026[沈阳]医疗损害责任纠纷：病历书写瑕疵能否直接推定医疗机构存在过错？
在医疗损害责任纠纷案件中，病历作为认定事实的核心证据，其重要性不言而喻。2026年，沈阳某基层法院审结的一起案件，将"病历书写不规范是否等同于医疗机构存在过错"这一争议焦点推向了风口浪尖。本文将结合该典型场景，对病历瑕疵与过错认定的法律关系进行深入剖析。
案情回放：一份"补写"的病历引发的争议
患者李某因突发腹痛就诊于沈阳某三甲医院，初步诊断为急性阑尾炎，行急诊手术。术后病理回报为阑尾神经内分泌肿瘤（类癌），需二次手术扩大切除。二次手术后，患者出现肠瘘等严重并发症，经长达数月治疗后方出院。患方认为，医方在首次手术中未能准确判断病情，且在病历中"手术记录与护理记录时间不符""术前讨论记录为术后补写"，存在伪造、篡改病历行为，应直接推定医方存在过错，承担全部赔偿责任。
医方则辩称，病历记录中的时间差异系医护人员工作习惯及系统录入时差所致，补写术前讨论系因急诊手术时间紧迫、术后及时完善记录，不属于伪造、篡改。
法律适用：病历瑕疵与过错推定的边界
一、法律依据的演变与解读
《民法典》第一千二百二十二条规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
该条款确立了病历方面的过错推定规则。然而，司法实践中的核心争议在于：何种程度的病历不真实才能被定性为"伪造、篡改"？ 若病历仅存在书写不规范、补记等瑕疵，是否一律推定为过错？
二、司法认定中的"实质损害"标准
根据《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》的相关精神，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。但法律并不要求病历"完美无瑕"——临床工作的紧迫性、复杂性决定了病历记录可能存在轻微瑕疵。司法裁判的主流观点认为，只有病历瑕疵影响了关键诊疗事实的认定，导致无法还原真实诊疗过程时，才能适用过错推定原则。
具体到本案，法院经审理查明：
- 手术记录与护理记录虽存在时间差，但麻醉记录、病理报告、医嘱单等核心资料相互印证，能够完整还原手术过程；
- 术前讨论记录虽系补写，但讨论内容与患者病情、手术指征完全吻合，没有实质性改动；
- 医方在发现病理异常后，及时与患方沟通并安排二次手术，不存在隐瞒病情的行为。
因此，法院认定该病历瑕疵属于非实质性瑕疵，不构成法律意义上的"伪造、篡改"，不能据此直接推定医方存在过错。
三、患方举证责任的合理分配
值得注意的是，上述裁判逻辑并非降低对医方病历书写规范性的要求。在诉讼中，患方仅需提供证据证明病历存在形式瑕疵（如涂改、缺页、时间矛盾等），即完成初步举证责任。此时举证责任转移至医方，医方必须证明：病历瑕疵不影响对关键诊疗事实的认定，且诊疗行为本身符合规范。 若医方无法证明，仍需承担不利后果。
此外，若经医疗损害司法鉴定，确认医方诊疗行为存在过错且与患者损害后果存在因果关系，则病历瑕疵虽不直接推定过错，但可能作为法院裁量赔偿比例的考量因素，适当提高医方的责任份额。
司法实践中的常见误区与警示
对患方而言：切勿以为"病历有涂改就能赢官司"。在诉讼前，应重点审查病历瑕疵是否触及核心诊疗事实（如手术方式、用药剂量、诊断结论等），必要时申请病历真实性鉴定或医疗损害鉴定。若医方无法提供原始病历或关键记录缺失，再考虑主张过错推定。
对医方而言：应加强病历书写规范化管理，避免"先手术后记录""先治疗后补单"等不良习惯。一旦涉诉，应积极举证病历瑕疵的合理解释，并提供其他客观病历（如检验报告、影像资料、医嘱单等）佐证诊疗行为的规范性和真实性。
结语：还原事实比苛求形式更重要
医疗损害责任纠纷的本质在于分担医疗风险，而非惩罚病历书写者。2026年沈阳地区的司法实践再次确认：病历瑕疵不等于医疗过错，关键在于瑕疵是否实质性地妨碍了对诊疗事实的还原。对于病历瑕疵，法院更倾向于通过补充鉴定、询问证人、综合全案证据等方式弥补证据链的断裂，而非简单适用过错推定。这一裁判思路，既保护了患者的合法权益，也避免了医疗机构因形式瑕疵而承担过度责任。
在日益复杂的医疗环境中，我们期待更多这样的理性裁判——让法律的天平，真正称量出医疗行为的是非曲直。
相关QA
Q1：医疗损害责任纠纷中，患方需要证明哪些基本事实？ A：患方通常需要证明以下事实：1. 与医方存在诊疗关系（挂号单、住院记录等）；2. 受到损害后果（死亡、残疾、器官损伤等）；3. 医方存在过错（违反诊疗规范或注意义务）；4. 过错与损害后果之间存在因果关系。但若医方存在隐匿、伪造、篡改病历等法定情形，患方无须证明医方过错。
Q2：病历涂改是否必然导致医疗机构承担赔偿责任？ A：不一定。需要区分涂改的性质和程度。仅存在形式瑕疵（如字迹潦草、笔误、补记时间差）且不影响关键诊疗事实认定的，一般不直接推定过错；若涂改涉及核心诊疗记录且无合理解释，导致无法还原真实诊疗过程的，可推定医方存在过错。
Q3：医疗损害责任纠纷的诉讼时效是多久？ A：根据《民法典》第一百八十八条，诉讼时效期间为三年，自权利受到损害以及义务人之日知道或应当知道权利受到损害及义务人之日起计算。医疗损害诉讼时效通常从患者知道或应当知道损害后果及医方过错之日起算，最长不超过二十年。
Q4：医疗损害鉴定由谁申请？费用由谁承担？ A：医疗损害鉴定一般由患方或医方向法院提出申请，由法院委托具有资质的鉴定机构进行。鉴定费用通常由申请方预交，最终由败诉方或按责任比例承担。若患方经济困难，可申请司法救助。
Q5：医疗损害责任纠纷中，赔偿项目包括哪些？ A：包括医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。造成残疾的还包含残疾辅助器具费；造成死亡的还包含丧葬费。具体数额需依据鉴定结论和当地经济水平计算。
Q6：若医方未履行告知义务，但治疗结果良好，是否还需承担责任？ A：是的。医方未履行告知义务（如手术风险、替代方案）侵害了患者的知情同意权，即使治疗结果良好，医方也可能承担赔偿责任，但通常法院会酌情减轻赔偿数额。若未告知内容与损害后果无关，可能仅承担精神损害抚慰金等少量赔偿。
Q7：如何判断医方的诊疗行为是否存在过错？ A：核心标准是"是否尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务"。需要参照临床诊疗指南、专家共识、教科书、药品说明书等规范性文件，结合医方的技术条件、紧急程度、患者个体差异等因素综合判断。一般需要通过司法鉴定予以认定。
Q8：医疗纠纷中，患方可以同时主张医疗损害赔偿和医疗事故赔偿吗？ A：不可以。根据现行法律规定，医疗损害赔偿适用《民法典》侵权责任编及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，已不再区分"医疗事故"与"医疗过错"的二元体系。患方只能依据人身损害赔偿标准主张权利。
Q9：若患者死亡，哪些亲属可以主张赔偿权利？ A：根据法律规定，患者死亡后，其近亲属（配偶、子女、父母）有权作为原告主张死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等。若没有前述近亲属，则可由其他有扶养关系的亲属主张。继承人放弃继承的，不承担赔偿债务，但赔偿责任超过遗产部分除外。
Q10：医疗损害责任纠纷能否适用"消法"的惩罚性赔偿？ A：医疗美容等非治疗性医疗服务可能适用《消费者权益保护法》的惩罚性赔偿；但治疗性医疗服务一般被认为不属于"生活消费"，不适用惩罚性赔偿。若医方存在明知过错而故意隐瞒等欺诈行为，患方可尝试主张，但司法实践中支持较少。
关联律师：刘志刚 辽宁长风律师事务所 联系电话：15666570882
