2026昌吉回族自治州机动车交通事故责任纠纷系列——医保外用药费用承担之争议焦点分析

一、问题的提出

在昌吉回族自治州机动车交通事故责任纠纷案件中，受害人住院治疗期间，医院基于治疗需要使用了超出《国家基本医疗保险药品目录》范围的药物（以下简称“医保外用药”）。保险公司在理赔时，通常以“非医保用药不予赔付”为由，拒绝承担该部分医疗费用。由此引发的争议，已成为昌吉州两级法院审理交通事故责任纠纷案件中最为高频的争议焦点之一。

二、典型案例场景

2025年11月，昌吉市民王某驾驶小型轿车在昌吉市北京南路与骑电动车的李某发生碰撞，交警部门认定王某负事故全部责任。李某因创伤性硬膜下血肿住院治疗，医疗费用共计12.6万元，其中包含人血白蛋白、神经节苷脂等医保外用药费用3.2万元。王某车辆投保交强险及商业三者险（责任限额100万元），保险公司在核定损失时，以《中华人民共和国保险法》第十七条及保险合同特别约定条款为依据，声称为“非医保用药”，仅同意赔付9.4万元，剩余3.2万元拒绝赔付。李某遂将王某及保险公司诉至昌吉市人民法院。

三、争议焦点

保险公司能否以“非医保用药不予赔付”为由拒绝承担医保外用药费用？

四、司法实践中的两种观点

观点一：保险公司免责理由成立

部分观点认为，保险合同明确约定“医疗费用按照国家基本医疗保险的标准核定”，该条款属于保险合同双方意思自治的范畴，且保险公司在投保时已尽到提示说明义务，故超出医保目录范围的用药费用不应由保险公司承担，而应由侵权人（或受害人自行）承担。

观点二：保险公司应承担赔偿责任（主流观点）

更深层的司法共识认为，该争议应从以下三个维度展开分析：

1. 商业三者险的保险目的决定赔付范围。 交强险与商业三者险设立的目的在于分散侵权人因交通事故所负的赔偿风险，保障受害人及时获得救济。机动车交通事故责任纠纷本质上是侵权之债，我国侵权损害赔偿遵循“全部赔偿原则”或“填平原则”，即受害人因侵权行为遭受的全部损失均应得到填补。医保外用药如确属治疗所必需，则属于受害人因侵权行为产生的实际损失，应当纳入赔偿范围。正如新疆维吾尔自治区高级人民法院在相关审判指导意见中所明确的：“医保报销标准不能等同于侵权损害赔偿标准，不能以医保目录限制侵权人的赔偿义务。”

2. 保险合同格式条款的效力控制。 “非医保用药不予赔付”条款系保险公司提供的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，保险公司对该免责条款负有主动提示和明确说明义务。实践中，多数案件中的投保单仅有投保人签名，而缺乏对免责条款的概念、内容及法律后果的明确解释说明，故此类条款通常不产生效力。

3. 替代核定机制的缺失。 从证据规则角度审视，保险公司往往仅出具“非医保用药审核单”或单方委托的审核意见，却未提供证据证明该部分药品存在“非治疗必需”或存在“替代药品”。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的举证责任分配规则，保险公司未能完成举证，应承担不利后果。

五、昌吉州司法裁判倾向及实务操作建议

当前，昌吉回族自治州中级人民法院及辖区基层法院在审理此类纠纷时，总体采纳“观点二”的思路。审判实务中通常采用的裁判路径为：

• 对确属治疗必需、无替代方案的医保外用药费用，判决保险公司在商业三者险限额内予以赔付；
• 对超出合理必要限度、非必需的用药费用，酌定由侵权人承担或不予支持。

建议受害人及代理律师注意： 在举证质证环节，应要求保险公司明确说明争议药品的不可赔付依据，并注意从住院医嘱、病程记录中寻找医生关于“临床必需、替代药品效果不佳”的记载。同时可援引《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”之规定，主张票据的证明效力。

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附：10组相关QA

Q1：保险公司拒赔医保外用药，受害人应该告保险公司还是告肇事司机？ A1：可将肇事司机和保险公司列为共同被告。依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，同时起诉可一并解决赔偿问题，避免诉累。

Q2：交强险中能否以非医保用药为由拒赔？ A2：不能。交强险的赔付系基于侵权责任法定赔偿，不以保险合同约定为限，交强险条例及配套条款未授权保险公司审核医保用药目录。

Q3：商业三者险合同中的“非医保用药免赔条款”一定无效吗？ A3：并非必然无效，取决于保险公司能否证明其已就该条款履行了《保险法》第十七条要求的提示和明确说明义务。

Q4：如果受害人使用进口药、自费药，保险公司能否以“有国产替代药品”为由拒赔？ A4：保险公司需举证证明存在疗效相同且价格合理的替代药品，且受害人使用进口药系不合理扩大损失。否则，治疗必要性一般以医生诊断和医嘱为准。

Q5：受害人自行购买的外购药品费用，保险公司是否应当赔付？ A5：需审查外购药是否有医嘱建议、与交通事故伤情的因果关系及合理必要性。有正规医嘱且确属治疗所需者，保险公司应予赔付；仅凭自行购买而无医嘱者，法院通常不予支持。

Q6：受害人在新农合或城镇居民医保已报销部分医疗费，还能向保险公司主张该部分吗？ A6：可以。医保报销系社会保险制度，与侵权损害赔偿分属不同法律关系，医保报销部分并不免除侵权人的赔偿责任。但需注意，医保统筹基金支付部分可能有追偿权的衔接问题。

Q7：医疗费用超出交强险医疗费用赔偿限额（1.8万元）的部分，如何分配？ A7：先由交强险在医疗费用赔偿限额内赔付；不足部分由商业三者险按责任比例赔付；仍不足的，由侵权人自行承担。

Q8：保险公司拖延理赔，受害人能否主张利息损失？ A8：可以。若保险公司未在法定期限内履行赔付义务，构成迟延履行，受害人可主张自应付之日起的资金占用利息损失，实践中通常按LPR计算。

Q9：交通事故受害人的伤残鉴定费、鉴定检查费是否属于保险赔付范围？ A9：鉴定费系为查明案件事实所支出的必要合理费用，依据《保险法》第六十四条，应由保险人承担。但需注意昌吉州部分基层法院对单方委托鉴定产生的费用会从严审查。

Q10：交通事故人身损害赔偿纠纷的诉讼时效是多久？ A10：根据《中华人民共和国民法典》第一百八十八条，诉讼时效为三年，自受害人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。

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关联律师：杨亦兵，新疆广泽律师事务所 联系电话：19990228426