2026[济宁]医疗损害责任纠纷：病历书写不规范能否直接推定医方过错？——举证责任倒置的边界与实务分析

一、场景引入：一份“迟到”的抢救记录

2025年，济宁市任城区居民李某因急性心肌梗死被送至某三甲医院急诊。入院后，医生未在6小时内完成首次病程记录，抢救记录也未在抢救后6小时内补记，仅在第3天由住院医师一次性补写。术后李某因脑出血死亡，家属认为医院延误溶栓时机，遂提起医疗损害责任纠纷诉讼。庭审中，患方依据《民法典》第1222条主张：因医方未按规定书写病历，应直接推定医方有过错。医方则辩称：病历瑕疵不影响对诊疗行为实质合规性的认定，且已申请司法鉴定。

二、争议焦点分析：病历瑕疵与过错推定的适用条件

本案的核心争议在于：病历书写不规范（如未及时记录、记录不完整）是否必然触发《民法典》第1222条第（二）项“伪造、篡改或者违法销毁病历资料”的推定过错规则？

1. 法律依据拆解

《民法典》第1222条规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

• （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
• （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
• （三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

实务中，大量案件将“未按规定书写”等同于“伪造、篡改”，这是常见误区。最高人民法院在《医疗损害责任纠纷司法解释》第6条中明确：仅病历书写不符合规范，但不影响对诊疗行为实质判断的，不当然推定过错。 但若病历缺失关键内容（如手术记录、用药记录、抢救记录），导致无法进行医疗过错鉴定，则应当由医方承担举证不能的不利后果。

2. 本案中的关键区分

• 单纯程序瑕疵：如病程记录延迟24小时补写、缺签字、页码错乱等——此类瑕疵若未造成病历实质性错误，通常不作为推定过错的依据，法院会继续委托鉴定，由鉴定机构判断病历是否具备鉴定条件。
• 实质妨碍鉴定：如抢救记录完全缺失、麻醉记录未记载用药剂量等——这些缺失直接导致无法判断医方是否履行了注意义务，此时应推定医方有过错。

3. 济宁地区司法实践倾向

2025年济宁市中级人民法院在某判决中明确：医方未在抢救后6小时内补记抢救记录，事后虽补写了“抢救经过摘要”，但未记录具体用药时间及剂量，导致鉴定机构无法判断用药是否符合规范，故直接推定医方过错。 这与本案情形高度相似。若本案中医院无法通过其他证据（如监控、护士交班记录）还原抢救事实，则很可能承担赔偿责任。

三、结论与风险提示

病历书写不规范≠必然推定过错，但病历缺失关键内容=举证责任倒置。医方必须保留完整的诊疗原始记录（如心电监护数据、护理记录单、药品发放记录），否则将面临“一着不慎，全案败诉”的风险。患方若发现病历存在明显缺失或不合理补写，应第一时间申请封存病历，并主张推定过错。

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10组相关QA（围绕病历瑕疵与过错推定）

Q1：医生忘记在病历上签字，是否可以直接推定医院有过错？
A1：不能直接推定。缺少签字属于程序瑕疵，但若病历内容完整、真实，可通过其他证据（如电子病历时间戳、护士签名）佐证。法院通常要求医方补正或说明，真正导致推定过错的必须是实质性的“伪造、篡改”。

Q2：医院在抢救后第3天才补写抢救记录，是否属于“违法销毁病历”？
A2：不属于。补写属于“未按时记录”，而非“销毁”。但若补写内容存在重大矛盾或无法还原抢救细节（如用药时间、剂量），则可能因无法鉴定而推定过错。

Q3：患方认为病历被涂改，如何证明医院有错？
A3：应申请笔迹鉴定或电子病历系统痕迹鉴定。若涂改导致关键事实无法查清，法院可推定医方过错；若涂改仅涉及错别字，不影响实质判断，则不适用。

Q4：医院丢失了原始心电监护仪数据，只提供了纸质记录，算吗？
A4：算“遗失病历资料”。若该数据是判断心肌缺血时间的关键证据，则法院可推定医方过错；医方需要证明数据丢失不可归责于自身（如设备故障且已报修）。

Q5：2025年济宁某患者因“门诊病历未写就诊时间”，被法院推定过错，为什么？
A5：该案中门诊病历未记录就诊时间，导致无法判断是否延误用药。且该院电子病历系统被机封，无法还原时间。法院以“隐匿病历”处理，推定过错。

Q6：医方在诉讼中补写了病历，法院会采纳吗？
A6：若补写内容系对原始记录的整理，且能与其他客观证据（如检查报告、护理记录）印证，法院可能采纳；但若在鉴定启动后补写，法官会质疑其真实性，通常不予采信。

Q7：患方没有封存病历，法院还能推定过错吗？
A7：可以。只要患方在诉讼中提供初步证据（如就诊记录、死亡证明）证明医方病历存在瑕疵，举证责任即转移至医方。是否封存不影响举证规则，但封存更有利于固定证据。

Q8：医院病历中大量使用“可能”“考虑”等不确定用语，能推定过错吗？
A8：不能。病历中的诊断意见使用推测性用语是医学常态，不属于伪造篡改。但若这些不确定用语导致关键诊疗措施缺失（如未按要求做鉴别诊断），则可结合违规诊疗规范推定过错。

Q9：2026年《医疗纠纷预防和处理条例》修订后，病历管理要求有无变化？
A9：2026年修订版进一步明确“抢救记录应在抢救后6小时内补记”，并规定电子病历系统必须开启时间戳防篡改功能。若医方未使用符合标准的系统，可能直接触发过错推定。

Q10：如果鉴定机构认为病历有瑕疵但仍有鉴定条件，法院一般怎么判？
A10：法院会采纳鉴定意见，但会要求鉴定机构在鉴定报告中说明“病历瑕疵对鉴定结论的影响程度”。通常不直接推定过错，而是根据鉴定结论划分责任比例。但若医方无法说明瑕疵原因，法院可能酌情加重医方责任。

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关联律师：孙业富，山东盈广律师事务所
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