山东省济南市中级人民法院

民 事 判 决 书

(2022)鲁01民终1012号

上诉人(原审被告)：太平财产保险有限公司济南中心支公司，住所地济南市。

负责人：彭振国，经理。

委托诉讼代理人：师吉凤，上海市海华永泰（济南）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：王永红，女，1963年6月8日出生，汉族，住济南市。

委托诉讼代理人：张丽敏，山东乐和律师事务所律师。

委托诉讼代理人：马倩，山东乐和律师事务所律师。

上诉人太平财产保险有限公司济南中心支公司（以下简称太平财险济南支公司）因与被上诉人王永红人身保险合同纠纷一案，不服济南市市中区人民法院（2021）鲁0103民初13140号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年1月30日立案后，依法由审判员独任进行了审理。本案现已审理终结。

太平财险济南支公司上诉请求：1.请求二审法院查清事实并依法改判，驳回王永红的诉讼请求；2.本案上诉费用由王永红承担。事实和理由：一审法院认定事实错误及适用法律错误。（一）一审法院认定保险合同成立且生效应视为太平财险济南支公司对王永红被保险人身份的确认，没有事实和法律依据。案涉险种为建筑工程团体意外险，团体保险是指投保人为特定团体成员投保，由保险公司以一份保险合同提供保险保障的人身保险。案涉保险合同《建筑工程团体意外伤害保险（2018版）条款》（以下简称《团队意外险》）第二条也约定“被保险人不再是被保施工企业的成员（即终止或解除劳动关系），该被保险人被保资格将于其不再是被保施工企业的成员之日24时起自动丧失”，同时，根据《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（保监发〔2015〕14号）第三条规定：“保险公司承保团体保险合同，应要求投保人提供被保险人同意为其投保团体保险合同的有效证明和被保险人名单，但下列特殊情形除外：……（二）投保时因客观原因无法确定被保险人，或承保后被保险人变动频繁，但是可以通过客观条件明确区分被保险人的团体保险，如建筑工程意外险、乘客意外伤害保险和游客意外伤害保险等；……”。由此可见，案涉险种属于承保后被保险人变动频繁的建筑工程意外险，投保时，投保人无需提供团体人员名单，被保险人是根据保险合同约定的客观条件进行区分，即王永红是否为适格被保险人是根据其是否符合保险合同约定的被保险人的条件进行确定，并不是一审法院认定的保险合同成立就视为对王永红被保险人身份的确认，该认定事实明显不符合事实和法律规定，属于认定事实错误。（二）一审法院认定现有证据足以证实王永红存在施工现场发生意外事故的事实，属于认定事实错误。本案中，对事故发生的事实王永红仅提交了济南长兴建设集团有限公司（以下简称长兴公司）出具的事故证明，该证据为案涉保险合同的投保人单方出具的证明，作为案涉保险合同的投保人，与本案存在一定的利害关系，在没有其他有效证据予以佐证的情况下，该证据不应予以采纳。因此，仅以该证据认定王永红存在施工现场发生意外事故的事实，证据并不充分。（三）《中华人民共和国保险法》第十四条是对投保人和保险人权利义务的规定，本案为被保险人与保险人之间的纠纷，且太平财险济南支公司并未有不按合同约定承担保险责任的情形，本案是因王永红不符合保险合同约定的被保险人条件且未提供符合保险合同约定的理赔材料引起的纠纷，一审法院适用《中华人民共和国保险法》第十四条作为判决依据并不恰当，属于适用法律错误。综上，本案一审认定事实及适用法律错误，请求二审法院查清事实，依法改判，驳回王永红的诉讼请求。

王永红辩称，（一）长兴公司与太平财险济南支公司之间的保险合同成立并且生效，王永红理应享有团体意外保险待遇。王永红事故发生时间处于案涉保险合同《团队意外险》合同有效期内。王永红与长兴公司签订劳务合同，约定王永红在财富中心配建学校项目施工现场施工，长兴公司为保障项目施工人员，与太平财险济南支公司签订团体意外险合同，涉案保险合同约定被保险人为财富中心配建学校建设项目总承包（EPC）工程的施工人员，工程地址为济南市龙泉山庄居住区13号地块，保险期限为2020年4月16日零时起至2020年8月31日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止。故王永红属于涉案保险合同被保险人。（二）王永红确系在施工现场发生意外事故，针对该事实，王永红已经在一审中提供了完善的证据证明王永红的伤情与事故发生之间的联系，形成了完整的证据链。长兴公司出具的事故证明可以证实事故的真实性，门诊病历及住院记录等材料的文字叙述中，王永红对事故发生的时间、地点都有叙述，上述证据均可证明王永红主张的受伤事故属实，故王永红向太平财险济南支公司申请索赔符合保险合同约定。（三）太平财险济南支公司主张的不符合保险合同约定的理赔材料而不予赔付过分加重了王永红的责任。2020年5月29日发生事故后王永红向太平财险济南支公司申请索赔，太平财险济南支公司告知可以理赔医药费，但伤残金因构不成伤残等级拒绝赔偿，因保险公司拒赔伤残金，王永红与长兴公司索赔金额达不成一致，王永红将长兴公司起诉至历下区人民法院，委托法院进行伤残鉴定，法院伤残鉴定报告下来后，太平财险济南支公司答应理赔，但在后续理赔走流程过程中被告知医药费和伤残金均无法理赔，无奈王永红只能起诉，在一审调解中太平财险济南支公司答应理赔医药费、伤残金，王永红同意太平财险济南支公司调解意见后，太平财险济南支公司工作人员又告知王永红无法调解，太平财险济南支公司多次变卦找理由推迟或者扣除索赔金额，王永红认为太平财险济南支公司在故意拖延履行付款义务的时间，此次太平财险济南支公司上诉亦是在浪费司法资源。故一审法院审理程序合法,认定事实清楚,适用法律正确,证据充分，判决适当，请求二审法院维持一审判决,驳回太平财险济南支公司的上诉请求。

王永红向一审法院起诉请求：1.判令太平财险济南支公司支付医疗费34302.31元及伤残保险金50000元并支付利息（以84302.31元为基数，自起诉之日起至实际清偿之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；2.案件受理费、鉴定费由太平财险济南支公司承担。

一审法院认定事实：2020年3月1日，王永红与长兴公司签订劳务合同，约定王永红在财富中心配建学校项目提供内墙腻子施工作业的劳务，劳务期限为2020年3月1日至2020年8月31日止，月工资5000元。

2020年5月29日，王永红在财富中心配建学校项目中劳作时从人字架上摔落，至山东省立医院急诊治疗，该院急诊病历载明，2020年5月29日15时42分，自1米高处坠落后头部外伤1小时……并于次日收住入院，于2020年6月20日出院。2020年10月12日，王永红至山东省警官总医院就诊，载明，左耳听力下降4个多月，自诉4个月前曾有脑外伤史并作诊疗。王永红同时提交山东省立医院急诊病历（2020.5.29）1份，山东省立医院急诊病历（2020.8.11）1份及影像诊断报告单1张，山东省立医院急诊病历（2020.9.29）1份，及影像诊断报告单1张，山东省立医院急诊病历（2021.10.13.）1份，山东省南山医院门诊病历（2020.10.12）1份，山东省立医院急诊病历（2021.03.07）1份，山东省立医院门诊收费票据5张，山东省立医院住院票据1张，山东省立医院门诊收费票据5张，山东省南山医院门诊收费票据4张，江西省医疗门诊收费票据电子发票10张，住院病案1份、住院费用清单1份、诊断证明1份。王永红上述医药费共计34302.31元，其中省立医院急诊就医后住院治疗至2020年6月20日，花费医疗费27209.36元，出院后，王永红因头晕头疼，听力嗅觉下降多次去省立医院，山东省南山医院、南昌大学第一附属医院复查治疗，共计医疗费4092.95元，后续治疗费3000元。太平财险济南支公司对该证据的真实性无异议，但对医疗费数额有异议。根据保险合同约定，太平财险济南支公司仅对事故发生后180天内的合理费用进行赔付，该证据中，2021年3月7日，金额28元；2021年2月24日，金额426.71元；2021年3月29日，姓名：张庆婷，金额75元；2021年3月29日，金额75元；2021年3月31日，金额1197元、金额540元、金额80元、金额22元、金额200元；2021年4月1日，金额10元、金额10元、金额22元、交款人：张晓菁，金额22元；2021年4月2日，金额22元，上述票据均超过保险责任范围，太平财险济南支公司不予赔付。后续治疗费3000元不属于保险责任范围，太平财险济南支公司不予赔付。

王永红要求济南市历下区教育和体育局、长兴公司赔偿医疗费、残疾赔偿金、误工费等共计232930.95元并于2021年5月11日将上述两单位诉至济南市历下区人民法院，该案审理过程中，当事人自愿达成协议并由济南市历下区人民法院于2021年7月1日作出（2021）鲁0102民初6328号民事调解书：一、长兴公司同意向王永红赔偿经济损失共计17万元，该赔偿包含所有的人身损害赔偿的所有项目和团体意外险索赔所得保险理赔金（医疗保险金和伤残保险金）……三、王永红同意将建筑工地意外险的保险利益包括（医疗保险金和伤残保险金）转让给长兴公司，授权长兴公司处理保险理赔的事宜并指定长兴公司的账户收取医疗保险金，伤残保险金则由王永红办理银行卡后，交长兴公司支配，长兴公司向保险公司申请保险金过程中王永红予以配合；如保险公司拒绝理赔，王永红同意配合长兴公司诉讼，相应诉讼费用由长兴公司承担……。

济南市历下区人民法院于2021年3月11日依据王永红申请委托江西求实司法鉴定中心、南昌市东湖区求实康复辅具假肢鉴定中心对王永红的伤残等级（听力、味觉、嗅觉）、后续治疗费和残疾辅助器具费用等进行鉴定，江西求实司法鉴定中心于2021年4月12日作出司法鉴定意见书认定左耳听力56.75dbHL，王永红颅脑损伤伤残等级评定为十级伤残。南昌市东湖区求实康复辅具假肢鉴定中心鉴定意见书认定，左耳听力56.8dbHL。王永红为鉴定支付鉴定费6160元。太平财险济南支公司对该证据真实性无异议，认为鉴定费不是承保范围。

2021年7月4日，长兴公司出具事故证明，证明主要内容：王永红于2020年5月29日在财富中心配建学校建设项目施工时，未按照当日项目部安全晨会的安全要求进行规范施工，其未佩戴安全帽并且自身操作不当从1米高人字梯摔落，导致头部受伤。

王永红向长兴公司出具权益转让书，载明，王永红在财富中心配建学校施工工地处，因为1米高处坠落，导致头部受伤，事故发生时从事内墙腻子施工。目前已经长兴公司赔偿医疗费39391.36元，伤残赔偿金130608.64元，现授权太平保险公司将本人本次事故的保险理赔款支付给长兴公司。

2020年4月10日，投保人长兴公司与太平财险济南支公司签订《建设工程施工人员团体意外伤害保险单》（以下简称保险单），约定被保险人为财富中心配建学校建设项目总承包（EPC）工程的施工人员，工程地址为济南市龙泉山庄居住区13号地块，保险期限为2020年4月16日零时起至2020年8月31日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，承保方案为A/保险计划A，保险责任：意外身故、残疾，每人保额500000元；意外医疗费每人保额50000元。被保险人遭受主险合同约定的意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该事故导致伤害而经认可的医疗机构进行必要的治疗，在扣除免赔额500元后，按照保单签发地医保标准核算费用的90%比例进行赔付。本保单仅承保在建筑工程施工现场从事管理和（或）作业并与施工企业签订劳动合同的身体健康、能正常工作或正常劳动的16-65周岁的人员。保险金申请人请求保险金时，应向保险人提交以下证明和资料，保险金申请人不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料……(五)建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明材料。有关的证明资料，保险单附件《人身保险伤残评定标准及代码》2.6听功能障碍一耳听力损失大于等于56dBHL构成十级伤残。

一审法院认为，涉案保险合同，系当事人真实意思表示，合同内容不违反法律、行政法规强制性规定，合同合法有效。当事人应按约履行合同义务。投保人长兴公司履行付款义务，为被保险人王永红投太平财险济南支公司团体意外伤害保险，太平财险济南支公司虽辩称不是适格被保险人，不享有保险金请求权，且理赔时未提供县级以上建筑安全主管部门出具的事故证明材料，故不应承担保险赔偿责任。依据现有证据，合同虽约定仅承保在建筑工程施工现场从事管理和（或）作业并与施工企业签订劳动合同的工作人员，王永红签订系劳务合同，但与施工企业同样存在用工关系，且长兴公司投保时，太平财险济南支公司对被投保人身份有审核义务，现合同成立且生效，应视为太平财险济南支公司对王永红被投保人身份已经予以确认。本案王永红虽未提交县级以上建筑安全主管部门出具的事故证明，但合同同时约定“保险金申请人不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料”，依据现有证据，足以证实王永红存在施工现场发生意外事故的事实，故一审法院对太平财险济南支公司上述抗辩意见不予采纳。王永红主张太平财险济南支公司赔付医疗费34302.31元（含后续治疗费3000元），太平财险济南支公司辩称，自事故发生之日起180天内并扣除免赔额500元后，按医保标准核算费用的90%赔偿，且后续治疗费不是赔偿范围，太平财险济南支公司抗辩意见符合合同约定，一审法院予以采纳，王永红超出部分的500元、后续治疗费3000元、超出180天的医疗费2729.71元，共计6229.71元，剩余25265.34元[（34302.31－6229.71）×90%]应由太平财险济南支公司赔付，王永红超出部分的诉讼请求，一审法院不予支持。王永红主张伤残保险金50000元，合法有据，一审法院予以支持。太平财险济南支公司未及时履行合同义务，王永红要求支付利息损失，不违反法律规定，但应以75265.34元为基数，自2021年10月19日（诉前调立案）起计算利息，王永红超出部分的诉讼请求一审法院不予支持。王永红要求太平财险济南支公司赔偿鉴定费6160元，但该费用系王永红因另案举证产生，涉案合同对该项费用亦无约定，故王永红该项诉讼请求，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、太平财产保险有限公司济南中心支公司于判决生效之日起十日内赔付王永红医疗费25265.34元、伤残保险金50000元，合计75265.34元；二、太平财产保险有限公司济南中心支公司于判决生效之日起十日内支付王永红利息损失，以75265.34元为基数，自2021年10月19日起至实际清偿之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率计算；三、驳回王永红其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1910元，减半收取955元，由太平财险济南支公司负担。

二审期间，双方当事人均未提交新的证据。

一审判决认定的事实属实，本院予以确认。

本院认为，本案系人身保险合同纠纷。案涉《建筑工程团体意外伤害保险（2018版）条款》第二条虽然约定“本保险合同的被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理和（或）作业并与施工企业签订劳动合同的身体健康、能正常工作或正常劳动的16-65周岁的人员”，但案涉《建设工程施工人员团体意外伤害保险单》明确约定的被保险人为财富中心配建学校建设项目总承包（EPC）工程的施工人员，且保费的计算方式为按施工建筑面积计收，在保险单与保险条款不一致，且双方对于劳动关系的理解产生争议的情形下，基于长兴公司投保案涉保险的目的和建筑工程施工过程中施工人员的流动性和特殊性以及王永红与长兴公司存在劳务合同的事实，一审法院认定王永红具备被保险人身份并无不当，本院予以确认。一审期间，王永红提交的长兴公司出具的事故证明、山东省立医院急诊病历、济南市历下区人民法院（2021）鲁0102民初6328号民事调解书等证据能够证实其系在案涉施工现场发生意外事故，属于本案保险合同的承保范围,故一审法院判决太平财险济南支公司承担案涉保险责任并无不当，本院予以确认。

综上所述，太平财险济南支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1910元，由上诉人太平财产保险有限公司济南中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 员刘永刚

二〇二二年三月十五日

法官助理徐莹

书 记 员张艺