山东省济南市市中区人民法院

山东省济南市市中区人民法院

民 事 判 决 书

（2021）鲁0103民初13140号

原告：王永红，女，1963年6月8日出生，汉族，无业，住济南市历城区。

委托诉讼代理人：张丽敏，山东乐和律师事务所律师。

委托诉讼代理人：马倩，山东乐和律师事务所律师。

被告：太平财产保险有限公司济南中心支公司，住所地济南市市中区英雄山路129号1幢18层。

负责人：彭振国，经理。

委托诉讼代理人：师吉凤，上海市海华永泰（济南）律师事务所律师。

原告王永红与被告太平财产保险有限公司济南中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王永红的委托诉讼代理人张丽敏、马倩，被告太平财产保险有限公司济南中心支公司的委托诉讼代理人师吉凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告王永红向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付医疗费34302.31元及伤残保险金50000元并支付利息（以84302.31元为基数，自起诉之日起至实际清偿之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；2.案件受理费、鉴定费由被告承担。事实与理由：投保人济南长兴建设集团有限公司与被告签订建设工程施工人员团体伤害保险单。保险单约定，被保险人为财富中心配建学较建设项目总承包工程的施工人员，工程类别房建工程，地址为济南市龙泉山庄居住区地块，施工企业名称济南长兴建设集团有限公司，保险期限为2020年4月16日零时起至2020年8月31日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，承保方案为Ａ承保计划Ａ，保险责任为意外身故、残疾，每人保额500000元；意外医疗费每人保额50000元。原告在投保人财富中心配建学校项目务工，2020年5月29日因操作失误意外受伤，造成中度颅脑损伤等后果，经历下区人民法院委托鉴定，原告伤情构成十级伤残，原告按保单向被告申请理赔金，被告拒付。为维护原告合法权益，依法向法院提起诉讼，望判如所请。

被告太平财产保险有限公司济南中心支公司辩称，1、根据保险合同的约定，原告王永红不是适格被保险人，不享有保险金请求权，且理赔时未提供县级以上建筑安全主管部门出具的事故证明材料，故我公司不应承担保险赔偿责任。（1）根据《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》（以下简称“承保明细表”），第12条特别约定第7项、《建筑工程团体意外伤害保险（2018版）条款》（以下简称“主险条款”）第二条的约定，案涉保险合同的被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理和（或）作业并与施工企业签订劳动合同的身体健康、能正常工作或正常劳动的16-65周岁的人员。而原告与投保人济南长兴建设集团有限公司未签订劳动合同，不符合上述保险合同对被保险人的约定，因此原告不是案涉保险合同的适格被保险人，不享有保险金请求权；（2）根据承保明细表第12条特别约定第13项、主险条款第二十三条、《建筑工程团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险（2018版）条款》（以下简称“附加险条款”）第十条的约定，案涉保单理赔时需提供县级以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故有关的证明资料，而原告提供的是济南长兴建设集团有限公司出具的《事故证明》，不符合上述保险合同的约定。综上，原告既不是适格被保险人，也未提供符合保险合同约定的事故证明资料，我公司不应对其承担保险赔偿责任。2、原告要求我公司对全部医疗费用进行赔付没有事实和法律依据。根据承保明细表第7条承保方案、第12条特别约定第6项以及附加险条款第三条、第六条的约定，案涉保单意外医疗费的保险责任范围为“被保险人遭受主险合同约定的意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该事故导致伤害而经认可的医疗机构进行必要的治疗，在扣除免赔额500元后，按照保单签发地医保标准核算费用的90%比例进行赔付”，且“若被保险人的损失已从其他保险单或其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得补偿，保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在本保险合同对应的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余合理部分的补偿”。因此即便本案符合赔付条件，如果原告已获得其他途径的医疗费赔偿，我公司仅对剩余合理部分进行赔偿。本案原告已通过诉讼获得济南长兴建设集团有限公司赔偿的医疗费39391.36元，其所诉请的医疗费已全部得到赔偿，根据上述保险合同约定，我公司无需再对医疗费部分进行赔付。

原、被告围绕诉讼请求和答辩意见依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换及质证。根据原告提交的劳务合同、调解书、意外伤害保险单、病历、门诊收费票据，被告提交的权益转让书及当事人陈述等证据，本院认定事实如下：

2020年3月1日，原告王永红与济南长兴建设集团有限公司签订劳务合同，约定原告王永红在财富中心配建学校项目提供内墙腻子施工作业的劳务，劳务期限为2020年3月1日至2020年8月31日止，月工资5000元。

2020年5月29日，原告在财富中心配建学校项目中劳作时从人字架上摔落，至山东省立医院急诊治疗，该院急诊病历载明，2020年5月29日15时42分，自10米高处坠落后头部外伤1小时……并于次日收住入院，于2020年6月20日出院。2020年10月12日，原告至山东省警官总医院就诊，载明，左耳听力下降4个多月，自诉4个月前曾有脑外伤史并作诊疗。原告同时提交山东省立医院急诊病历（2020.5.29）1份，山东省立医院急诊病历（2020.8.11）1份及影像诊断报告单1张，山东省立医院急诊病历（2020.9.29）1份，及影像诊断报告单1张，山东省立医院急诊病历（2021.10.13.）1份，山东省南山医院门诊病历（2020.10.12）1份，山东省立医院急诊病历（2021.03.07）1份，山东省立医院门诊收费票据5张，山东省立医院住院票据1张，山东省立医院门诊收费票据5张，山东省南山医院门诊收费票据4张，江西省医疗门诊收费票据电子发票10张，住院病案1份、住院费用清单1份、诊断证明1份。原告上述医药费共计34302.31元，其中省立医院急诊就医后住院治疗至2020年6月20日，花费医疗费27209.36元，出院后，原告因头晕头疼，听力嗅觉下降多次去省立医院，山东省南山医院、南昌大学第一附属医院复查治疗，共计医疗费4092.95元，后续治疗费3000元。被告对该证据的真实性无异议，但对医疗费数额有异议。根据保险合同约定，我公司仅对事故发生后180天内的合理费用进行赔付，该证据中，2021年3月7日，金额28元；2021年2月24日，金额426.71元；2021年3月29日，姓名：张庆婷，金额75元；2021年3月29日，金额75元；2021年3月31日，金额1197元、金额540元、金额80元、金额22元、金额200元；2021年4月1日，金额10元、金额10元、金额22元、交款人：张晓菁，金额22元；2021年4月2日，金额22元，上述票据均超过保险责任范围，我公司不予赔付。后续治疗费3000元不属于保险责任范围，我公司不予赔付。

原告要求济南市历下区教育和体育局、济南长兴建设集团有限公司赔偿医疗费、残疾赔偿金、误工费等工计232930.95元并于2021年5月11日将上述两单位诉至济南市历下区人民法院，该案审理过程中，当事人自愿达成协议并由济南市历下区人民法院于2021年7月1日作出（2021）鲁0102民初6328号民事调解书：一、济南长兴建设集团有限公司同意向王永红赔偿经济损失共计17万元，该赔偿包含所有的人身损害赔偿的所有项目和团体意外险索赔所得保险理赔金（医疗保险金和伤残保险金）……三、王永红同意将建筑工地意外险的保险利益包括（医疗保险金和伤残保险金）转让给济南长兴建设集团有限公司，授权济南长兴建设集团有限公司处理保险理赔的事宜并指定济南长兴建设集团有限公司的账户收取医疗保险金，伤残保险金则由王永红办理银行卡后，交济南长兴建设集团有限公司支配，济南长兴建设集团有限公司向保险公司申请保险金过程中王永红予以配合；如保险公司拒绝理赔，王永红同意配合济南长兴建设集团有限公司诉讼，相应诉讼费用由济南长兴建设集团有限公司承担……。

济南市历下区人民法院于2021年3月11日依据王永红申请委托江西求实司法鉴定中心、南昌市东湖区求实康复辅具假肢鉴定中心对王永红的伤残等级（听力、味觉、嗅觉）、后续治疗费和残疾辅助器具费用等进行鉴定，江西求实司法鉴定中心于2021年4月12日作出司法鉴定意见书认定左耳听力56.75dbHL，原告颅脑损伤伤残等级评定为十级伤残。南昌市东湖区求实康复辅具假肢鉴定中心鉴定意见书认定，左耳听力56.8dbHL。原告为鉴定支付鉴定费6160元。被告对该证据真实性无异议，认为鉴定费不是承保范围。

2021年7月4日，济南长兴建设集团有限公司出具事故证明，证明主要内容：王永红于2020年5月29日在财富中心配建学校建设项目施工时，未按照当日项目部安全晨会的安全要求进行规范施工，其未佩戴安全帽并且自身操作不当从1米高人字梯摔落，导致头部受伤。

王永红向济南长兴建设集团有限公司出具权益转让书，载明，王永红在财富中心配建学校施工工地处，因为1米高处坠落，导致头部受伤，事故发生时从事内墙腻子施工。目前已经济南长兴建设集团有限公司赔偿医疗费39391.36元，伤残赔偿金130608.64元，现授权太平保险公司将本人本次事故的保险理赔款支付给济南长兴建设集团有限公司。

2020年4月10日，投保人济南长兴建设集团有限公司与被告签订《建设工程施工人员团体意外伤害保险单》（以下简称保险单），约定被保险人为财富中心配建学校建设项目总承包（ＥＰＣ）工程的施工人员，工程地址为济南市龙泉山庄居住区地块，保险期限为2020年4月16日零时起至2020年8月31日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，承保方案为Ａ／保险计划Ａ，保险责任：意外身故、残疾，每人保额500000元；意外医疗费每人保额50000元。被保险人遭受主险合同约定的意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该事故导致伤害而经认可的医疗机构进行必要的治疗，在扣除免赔额500元后，按照保单签发地医保标准核算费用的90%比例进行赔付。本保单仅承保在建筑工程施工现场从事管理和（或）作业并与施工企业签订劳动合同的身体健康、能正常工作或正常劳动的16-65周岁的人员。保险金申请人请求保险金时，应向保险人提交以下证明和资料，保险金申请人不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料……（五）建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明材料。有关的证明资料，保险单附件《人身保险伤残评定标准及代码》2.6听功能障碍一耳听力损失大于等于56ｄＢＨＬ构成十级伤残。

本院认为，涉案保险合同，系当事人真实意思表示，合同内容不违反法律、行政法规强制性规定，合同合法有效。当事人应按约履行合同义务。投保人济南长兴建设集团有限公司履行付款义务，为被保险人王永红投被告太平财产保险有限公司济南中心支公司团体意外伤害保险，被告虽辩称不是适格被保险人，不享有保险金请求权，且理赔时未提供县级以上建筑安全主管部门出具的事故证明材料，故不应承担保险赔偿责任。依据现有证据，合同虽约定仅承保在建筑工程施工现场从事管理和（或）作业并与施工企业签订劳动合同的工作人员，原告王永红签订系劳务合同，但与施工企业同样存在用工关系，且济南长兴建设集团有限公司投保时，被告对被投保人身份有审核义务，现合同成立且生效，应视为被告对王永红被投保人身份已经予以确认。本案原告虽未提交县级以上建筑安全主管部门出具的事故证明，但合同同时约定“保险金申请人不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料”，依据现有证据，足以证实王永红存在施工现场发生意外事故的事实，故本院对被告上述抗辩意见不予采纳。原告主张被告赔付医疗费34302.31元（含后续治疗费3000元），被告辩称，自事故发生之日起180天内并扣除免赔额500元后，按医保标准核算费用的90%赔偿，且后续治疗费不是赔偿范围，被告抗辩意见符合合同约定，本院予以采纳，原告超出部分的500元、后续治疗费3000元、超出180天的医疗费2729.71元，共计6229.71元，剩余25265.34元[（34302.31－6229.71）×90%]应由被告赔付，原告超出部分的诉讼请求，本院不予支持。原告主张伤残保险金50000元，合法有据，本院予以支持。被告未及时履行合同义务，原告要求支付利息损失，不违反法律规定，但应以75265.34元为基数，自2021年10月19日（诉前调立案）起计算利息，原告超出部分的诉讼请求本院不予支持。原告要求被告赔偿鉴定费6160元，但该费用的系原告因另案举证产生，涉案合同对该项费用亦无约定，故原告该项诉讼请求，本院不予支持。原告依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

一、被告太平财产保险有限公司济南中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告王永红医疗费25265.34元、伤残保险金50000元，合计75265.34元；

二、被告太平财产保险有限公司济南中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告王永红利息损失，以75265.34元为基数，自2021年10月19日起至实际清偿之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率计算；

三、驳回原告王永红其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1910元，减半收取955元，由被告太平财产保险有限公司济南中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。

审判员苏乐风

二〇二一年十二月十五日

书记员谢书凤