山东省菏泽市牡丹区人民法院

民 事 判 决 书

（2024）鲁1702民初7646号

原告：孔某平（系孔某潇之父），男，1969年9月9日出生，汉族，住山东省菏泽市牡丹区。

原告：杨某秋（系孔某潇之母），女，1969年12月6日出生，汉族，住住山东省菏泽市牡丹区。

原告：张某豪（系孔某潇之子），男，2017年6月27日出生，汉族，住山东省菏泽市牡丹区。

原告：张某依（系孔某潇之女），女，2018年8月1日出生，汉族，住山东省菏泽市牡丹区。

张某豪、张某依法定代理人并某告：张某乙（系张某豪、张某依之父；孔某潇之夫），男，1996年9月22日出生，汉族，住山东省菏泽市牡丹区。

五原告委托诉讼代理人：韩景玲，山东晟韵律师事务所律师。

五原告委托诉讼代理人：刘蕊，山东晟韵律师事务所实习律师。

被告：中国某某财产保险股份有限公司济南市商河支公司，住所地：济南市商河县。

负责人：张某甲。

委托诉讼代理人：王亚伟，山东邦治律师事务所律师。

原告孔某平、杨某秋、张某豪、张某依、张某乙与被告中国某某财产保险股份有限公司济南市商河支公司（以下简称某某保险商河支公司）财产损失保险合同纠纷一案，本院于2024年5月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。张某豪、张某依的法定代理人并某告张某乙及孔某平、杨某秋、张某乙、张某豪、张某依共同委托诉讼代理人韩景玲、刘蕊，被告某某保险商河支公司委托诉讼代理人王亚伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

杨某秋、张某豪、孔某平、张某依、张某乙向本院提出诉讼请求：1．判令被告某某保险商河支公司赔偿五原告平安产险交通出行意外伤害保险中驾乘意外身故保险赔偿金300000元，驾乘意外医疗保险赔偿金300000元；平安产险附加意外伤害，住院津贴保险中意外住院津贴350元；平安产险意外伤害保险中意外伤害身故保险赔偿金30000元，意外伤害医疗保险赔偿金3000元，共计赔偿原告保险赔偿金633350元；2．涉案诉讼费用由被告某某保险商河支公司承担。事实和理由：原告张某乙为案涉鲁Ｒ6****号车辆在被告处投保了平安车主尊享保障，其中包含平安产险交通出行意外伤害保险、平安产险附加意外伤害住院津贴保险、平安产险意外伤害保险，配偶孔某潇为连带被保险人。其中驾驶或乘坐意外身故残疾保险金300000元；驾驶或乘坐意外医疗保险金300000元；平安产险附加意外伤害，住院津贴保险金额9000元；平安产险意外伤害保险意外伤害身故和残疾保险金额30000元；意外伤害医疗3000元。保险期限为2023年4月14日00时整起至2024年4月13日24时整止。2024年2月25日8时4分许，案外人杨某生与原告亲属孔某潇发生交通事故，导致原告亲属孔某潇受伤住院7天，经抢救无效死亡。事故发生在保险期限内，根据保险合同约定，被告应当承担保险义务。经原告多次申请未果，提起诉讼。

某某保险商河支公司辩称，原告张某乙在我司投保情况属实，根据投保险种，对于发生保险事故造成被保险人损失的，根据保险合同约定只对医疗费、死亡伤残赔偿金、住院津贴进行赔付，因本案事故非单方事故，存在第三人侵权的情况，且在交通事故中第三人承担主要责任，对于原告损失根据相关法律规定，应先由第三人对其损失进行赔付后，剩余部分根据保险合同约定，在保险限额内进行赔付，原告的损失不应存在重复赔偿的情况。诉讼费属于间接损失，不属于承保保险理赔范围，我司不承担。

当事人围绕其诉讼请求及主张的事实提交了证据，本院依法组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人双方认可的事实及无异议的证据，本院予以确认并附卷佐证。对当事人有异议的证据本院结合案件事实进行认定。结合双方的陈述、综合采信的证据，本院确认如下事实：

一、关于保单以及投保单的内容。

（一）2023年4月14日，原告张某乙作为投保人为其与孔某潇在某某保险商河支公司投保“平安车主尊享保障”，保单号：136560666Ｚ198371****，保险金受益人为法定，保险期间为2023年4月14日0时至2024年4月4日13时24时；保险费348元，已交清。保障责任明细为：1、平安产险意外伤害保险（Ｄ款）。⑴意外伤害身故和残疾，保险金额：30000元；责任描述：保险期间内，被保险人因遭遇意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人将按照约定给付保险金……⑵意外伤害医疗，保险金额：3000元；免赔额：300；赔付比例90%；责任描述：保险期间内……对于被保险人自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用扣减绝对免赔额300元，剩余部分按照90%给付医疗保险金，最高不超过保额上限。2、平安产险交通出行意外伤害保险。⑴驾乘或乘坐意外身故残疾，保险金额：300000元。⑵驾驶或乘坐意外医疗，保险金额：300000元；免赔额：300；赔付比例90%。3、平安产险附加意外伤害住院津贴保险，意外住院津贴，9000元，津贴日额50元／天，津贴天数180天。保单特约内容中第7项载明：单个被保险人每次因意外事故门诊或住院治疗发生的医疗费用，在事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币300元的部分按照90%给付医疗保险金，最高不超过保额上限。该特约内容适用于本案涉及的三种险种。（二）关于投保单的内容，其中关于平安产险交通出行意外伤害保险中驾驶或乘坐意外医疗的免赔及责任说明一栏为空白外，其他关于平安产险附加意外伤害住院津贴保险、平安产险意外伤害保险（Ｄ款）以及平安产险交通出行意外伤害保险中关于驾驶或乘坐意外身故残疾的保额、免赔及责任说明、特约内容及使用险种内容与保单约定均一致。

二、关于案涉事故的相关情况。

2024年2月25日，孔某潇驾驶案涉车辆在**镇**村与案外人杨某生驾驶的鲁Ｒ5****小型普通客车发生交通事故，2024年3月3日孔某潇经抢救无效死亡，菏泽市公安局交通警察支队牡丹区交通警察大队出具的第371704120240000015号《道路交通事故认定书》认定：杨某生承担该事故的主要责任，孔某潇承担该事故的次要责任。事故发生后，孔某潇因就医在菏泽市某某医院治疗花费6854.34元、在菏泽某某医院有限公司购买注射用头孢他啶阿维巴坦纳花费8376元、山东省某某医院菏泽医院住院治疗7天花费331802.24元。

另查明，孔某潇的第一顺位继承人有：丈夫张某乙，父亲孔某平，母亲杨某秋，儿子张某豪，女儿张某依。

以上事实有原、被告举证材料及当事人陈述等证据在卷佐证，本院予以确认。

本院认为，《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告张某乙为其与孔某潇在被告某某保险商河支公司处投保有平安产险意外伤害保险（Ｄ款），平安产险交通出行意外伤害险、平安产险附加意外伤害住院津贴险并签订保险合同，保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律规定，合法、有效。双方当事人应按照约定全面履行自己的义务。被保险人孔某潇在保险期间发生交通事故意外死亡，发生了双方约定的承保事项，被告应当承担保险责任。

关于原告主张的平安产险意外伤害保险（D款）中意外伤害身故保险金30000元、平安产险交通出行意外伤害保险中的驾驶或乘坐意外身故保险金300000元、意外住院津贴350元（50＊7），具有合同依据，本院予以支持。

关于原告主张的医疗保险金，因双方在合同中并未约定原告需先行向侵权人主张后再行向被告理赔，故关于被告主张的需先行向侵权人主张赔偿的抗辩观点本院不予采信。原告主张的平安产险意外伤害医疗保险赔偿金3000元，合同中明确约定平安产险意外伤害医疗保险赔偿金3000元免赔额为300元，赔付比例为90%，该约定对当事人理由具有约束力。关于平安产险交通出行意外伤害保险中的驾驶或乘坐意外医疗保险金300000元的免赔及责任说明一栏中，投保单和保单虽约定不一致，但根据投保单和保单中的特约内容第7项均明确约定“单个被保险人每次因意外事故门诊或住院治疗发生的医疗费用，在事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币300元的部分按照90%给付医疗保险金，最高不超过保额上限”且该特约内容适用案涉三种保险，故本院认定该项保险金应当扣除免赔额300元后按照90%计算。另外，关于原告主张的医疗费用是否应按照基本医疗保险的标准予以核定，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十九条：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，因被告未举证证明原告支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故本院认定原告主张的花费347032.8元未超过基本医疗保险同类医疗费用标准，在此基础上，扣除免赔按照赔付比例进行核算后，被告应就平安产险意外伤害医疗险以及平安产险意外伤害医疗险赔付原告303000元。综上，故本院对原告要求被告承担633350元（含平安产险意外伤害保险（D款）意外伤害身故保险金30000元、平安产险交通出行意外伤害保险驾驶或乘坐意外身故保险金300000元以及两种保险涉及的医疗保险金303000元、意外住院津贴350元）保险赔偿金的诉讼请求，予以支持。

综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百三十七条的规定，判决如下：

被告中国某某财产保险股份有限公司济南市商河支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨某秋、张某豪、孔某平、张某依、张某乙保险金633350元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费10133.5元，由被告中国某某财产保险股份有限公司济南市商河支公司负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。

审 判 员李晗

二〇二四年十二月十九日

法官助理黄媛

书 记 员王元鲁