2026[菏泽]保险纠纷深度解析：免责条款的“明确说明义务”如何认定？

在人身保险纠纷中，免责条款的效力问题始终是争议高发区。《保险法》第17条要求保险公司对免责条款履行“提示与明确说明”义务，若未履行，该条款不产生效力。2026年菏泽地区法院审理的一起典型案例，深刻揭示了这一规则的适用边界。

一、法律场景再现

2025年10月，菏泽市民张某通过某保险公司业务员购买了一份重大疾病保险，年缴保费8000元。合同条款第7.2条规定：“被保险人投保前已有的疾病及其并发症，本公司不承担保险责任。”该条款以普通五号宋体字印刷，未加粗、未采用特殊颜色，业务员也未作口头解释。2026年3月，张某因“慢性肾功能不全（终末期）”住院治疗，该病属于合同约定的重大疾病之一，但保险公司调取张某2019年的体检报告发现其当时已有“肾小球滤过率轻度下降”，遂依据“既往症免责条款”拒赔。

张某诉至菏泽市某区法院，主张保险公司未履行明确说明义务，该免责条款无效。法院最终判决保险公司全额赔付保险金30万元。

二、争议焦点分析：何为“明确说明”？

1. 形式要件与实质要件

• 形式要件：免责条款必须采用显著标识（如加粗、标红、下划线），使投保人足以注意到。
• 实质要件：保险公司需对条款的概念、内容及法律后果进行口头或书面解释，使投保人真正理解其含义。

本案中，涉案条款仅以普通字体印刷，不符合“足以引起投保人注意”的标准。业务员未提供单独说明笔录或健康告知询问，亦未对“既往症”范围进行举例说明，因此法院认定保险公司未尽到实质解释义务。

2. 菏泽地区司法倾向 根据2026年菏泽市中级人民法院发布的《保险纠纷审判白皮书》，法院普遍持“严格审查免责条款说明义务”立场。若保险公司无法提供投保人签字确认的免责告知书或录音录像，则推定未尽义务。本案业务员未留存任何告知证据，直接导致败诉。

3. 免责条款与“如实告知”的边界 需区分“既往症免责”与“未如实告知”两种抗辩。若保险公司在投保时已询问健康信息，投保人故意隐瞒，则适用《保险法》第16条；若未询问，则保险公司不得事后以既往症为由拒赔。本案中，保险公司在健康问卷中仅询问“近三年是否住院”，未问及体检异常，因此无法主张未如实告知。

三、防范建议（面对消费者）

• 投保时要求业务员逐条解释免责条款，并保留录音、微信聊天记录。
• 对“既往症”“等待期”“医院等级”等模糊概念要求书面举例说明。
• 收到保险合同后，若发现免责条款字体异常、无单独签名处，应立即提出异议。

---

10组相关Q&A

Q1：保险公司说我投保前有“肾囊肿”属于既往症，所以拒赔，合法吗？
A1：要看合同是否明确将“肾囊肿”列为免责项，以及保险公司是否对该条款进行过明确说明。若未突出显示且未解释，可以主张条款无效。

Q2：业务员口头说了免责条款，但我没听懂，算尽到义务吗？
A2：不算。明确说明需达到“普通投保人能理解”的程度，口头告知若无记录且未举例说明，法院通常不采信。

Q3：我在微信上问了免责条款，业务员只回“一般情况都赔”，可以吗？
A3：不构成有效说明。业务员有义务主动、完整告知免责内容，消极回应不能免除责任。

Q4：保险合同的免责条款用黑体字印了，但印在合同末尾，我没看见，能主张无效吗？
A4：若字体明显区别于其他条款，且位置不隐蔽，法院可能认定尽到提示义务。但仍需结合是否有单独签字确认。

Q5：我如实告知了胃病，后来因胃病住院，保险公司按免责条款拒赔，为什么？
A5：如实告知不等于免责条款失效。若合同中明确将“胃病”列为免责病种且已说明，仍可能拒赔。建议核查投保单中是否有特别约定。

Q6：保险公司没有让我在免责条款处单独签名，我能退款吗？
A6：可以主张退保并返还保费，或要求法院认定条款无效后获得赔付。但若已过犹豫期，需结合合同具体约定。

Q7：我在体检中心查出的结节，保险公司说属于“已存在症状”，对吗？
A7：不对。既往症通常指投保前已确诊或已接受治疗，仅体检报告提示异常但未确诊，不能直接认定为既往症。

Q8：如果保险公司拒赔，我需要先向监管部门投诉吗？
A8：不是必须。直接向法院起诉效率更高，但投诉可固定证据。建议同时进行。

Q9：菏泽的法院对保险纠纷诉讼费怎么收？
A9：按争议标的额计算，30万元诉讼费约5800元，若胜诉由败诉方（保险公司）承担。

Q10：打官司一般要多久？
A10：简易程序3个月，普通程序6个月，若鉴定可能延长。2026年菏泽法院推进“速裁机制”，简单案件可缩短至1个月。

---

关联律师：韩景玲，山东晟韵律师事务所，联系电话13953817599