巴林右旗人民法院

民 事 判 决 书

（2025）内0423民初1044号

原告:布某甲，男，1980年2月10日出生，公民身份号码:XXX，蒙古族，牧民，住内蒙古自治区赤峰市巴林右旗。

委托诉讼代理人:青格勒图，内蒙古赫兴格律师事务所律师。

被告:中国某有限公司连云港市中心支公司，住所地:江苏省连云港市海州区。

负责人:陈某，经理。

委托诉讼代理人:张雪，内蒙古通科律师事务所律师。

原告布某甲诉某中国人寿财产保险股份有限公司连云港市中心支公司(以下简称:某连云港保险公司)保险合同纠纷一案，本院于2025年2月14日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告布某甲委托诉讼代理人青格勒图、某连云港保险公司委托诉讼代理人张雪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告布某甲向本院提出的诉讼请求:1.请求人民法院判令被告向原告支付保险金125400元(意外伤残保险金100000元、意外医疗保险金20000元、意外伤害生活津贴5400元);2.诉讼费，由二被告承担。事实与理由:原告于2022年7月21日，通过微信转账支付方式在被告处投保了人身意外伤害保险，保险单号为:6687012022XXXXXX，保险期间自2022年7月25日0时起至2023年7月24日24时止。保障项目为主险:意外身故xxx保险金为100000元，附加险:意外伤害住院生活津贴保险金额5400元、意外医疗保险责任20000元，保单中约定被保险人和投保人均为原告本人，并且原告已经向被告工作人员缴纳保险费，原告于2023年6月26日18时50分许发生交通事故受伤，事故发生后原告在内蒙古某大学附属医院及赤峰某医院住院治疗57天，被诊断为左侧胫腓骨粉碎性骨折、多发肋骨骨折、腰椎骨折等症状,并支出医疗费59869.05元，并且经原告申请人民法院委托鉴定机构对其伤残等级进行鉴定，被鉴定为10级伤残，事故发生在保险期内，属于保险事故，被告应当依据保险单支付原告的各项损失。事故发生后，原告与被告协商解决此事无果，故诉至法院，请求法院支持原告的诉讼请求。

某连云港保险公司庭审答辩称，本案被答辩人为因交通事故产生的伤害。1.对于意外伤残赔偿金问题，伤残鉴定为10级，伤残赔付金额为10000元;2.对于意外医疗保险金问题，由于本案涉案医疗保险为补偿性医疗保险，故需扣除全部第三方已赔付医疗费、扣除非医保用药,免赔100元后按80%比例进行赔付;3.对于意外伤害住院津贴问题,该项保险金总额为5400元，给付天数为180天，每天30元，按照实际住院天数57天计算，应为1710元。

原告布某甲围绕其诉讼请求向本院提交如下证据:

1.保险单一份，证明:原告于2022年7月21日，通过微信转账支付方式在被告处投保了人身意外伤害保险，保险单号为:668701202XXXXXX，保险期间自2022年7月25日0时起至2023年7月24日24时止。保障项目为主险:意外身故xxx保险金为100000元，附加险:意外伤害住院生活津贴保险金额5400元、意外医疗保险责任20000元，保单中约定被保险人和投保人均为原告本人，并且原告已经向被告工作人员缴纳保险费，该保险已生效。某连云港保险公司质证认为，对上述证据无异议。

2.交通事故责任认定书一份，证明:2023年6月26日18时50分许发生交通事故受伤，事故发生在保险期内。某连云港保险公司质证认为，对三性无异议。对证明问题有异议，原告应扣除第三方已赔付医疗费金额后再向被告主张。

3.(2023)内0423民初3959号判决书、（2024)内04民终1833号判决书、(2024)内0423民初2052号判决书各一份，证明:事故发生后，原告在内蒙古某大学附属医院及赤峰某医院住院治疗57天，被诊断为左侧胫腓骨粉碎性骨折、多发肋骨骨折、腰椎骨折等症状，并支出医疗费59869.05元，并且经原告申请人民法院委托鉴定机构对其伤残等级进行鉴定，被鉴定为10级伤残。某连云港保险公司质证认为，对三性无异议。对证明问题有异议，原告应扣除第三方已赔付医疗费金额后再向被告主张。

4.鉴定报告一份，证明:原告在本次事故中构成10级伤残。某连云港保险公司质证认为，对三性无异议。应按实际伤残比例赔付，应赔付10000元。

5.(2023)内0423民初4017号判决书、(2024)内04民终1842号判决、(2024)内0423民初4847号判决书各一份，证明:依据以上判决书,原告事故发生之后医疗费65569.05元，伤残赔偿金235312.18元等相关损失没有足额得到赔偿，依据保险合同本案被告应承担相关保险责任。某连云港保险公司质证认为，对真实性、合法性无异议。对关联性有异议，原告的医疗费未得到足额赔偿，应追偿与本案无关。

某连云港保险公司围绕其抗辩意见向本院提交如下证据:

电子保单、人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款、附加意外伤害医疗费用保险条款各一份，证明:上述证据详细列明了保险金总额及赔偿方式，本案应按相关条款来确定赔付金额。原告布某甲质证认为，对电子保险单的真实性无异议，依据该保险合同被告属于适格被告，应当承担赔偿支付保险金的责任。依据保险单内容保险险种中明确约定构成伤残赔偿保险金额为100000元，住院津贴5400元、医疗费金额为20000元，并没有约定支付方式和比例,应当足额赂付。特别约定中的内容属于免责条款,没有加粗加黑方式区别与其他条款，未尽到提示说明义务。对被保险人不产生效力。两份保险条款中并没有投保人及被保险人签字，不能证明投保人或被保险人收到该保险条款。本案原告为电子投保，在投保过程中被告并未将保险条款中的免责条款对投保人进行解释说明，也没有向投保人送达，保险条款对不利于投保人的免责条款不予认可。该保险条款中的人身意外伤害住院津贴中的意外伤害保险医疗条款中的第二条第二款第四项条款均属于免责条款，因保险人未尽到提示告知义务，上述条款对被保险人不产生法律效力，不能使用。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下:2023年6月26日18时50分许,案外人布某乙在驾驶证注销期间醉酒(240.45mg/100ml)后驾驶无牌照三轮摩托车(乘载原告布某甲)，沿省道105线由东向西行驶至707km+580m路段处掉头时，与沿省道105线由西向东行驶至该处的案外人安某驾驶的XXX0号小型普通客车(乘载案外人商某)发生碰撞，造成案外人布某乙当场死亡，原告布某甲受伤，两车损坏的道路交通事故。巴林右旗公安局交通管理大队作出第1504232XXXX号道路交通事故认定书，认定案外人布某乙、安某各自承担本次事故的同等责任，原告布某甲、案外人商某本事故中无责任。

事故发生后，原告布某甲因上述事故将案外人安某,某有限公司赤峰中心支公司、努某、龙某甲、娜某乙诉至巴林右旗人民法院。巴林右旗人民法院经审理认定，原告布某甲总计住院57天，花费医疗费59869.05元，确定住院伙食补助费为5700元，并于2024年2月20日作出(2023)内0423民初3959号民事判决书，判决:一、被告某有限公司赤峰中心支公司于本判决发生法律效力后十五日内赔偿原告布某甲医疗费、住院伙食补助费、交通费42784.525元;二、被告努某、龙某甲、娜某乙在继承被继承人布某乙遗产范围内于本判决发生法律效力后十五日内赔偿原告布某甲医疗费、住院伙食补助费23784.525元;三、驳回原告布某甲的其他诉讼请求。案外人努某、龙某甲、娜某乙不服上述民事判决书，上诉至赤峰市中级人民法院，赤峰市中级人民法院于2024年5月6日作出(2024)内04民终1833号民事判决书，判决:驳回上诉，维持原判。

原告布某甲因上述事故将案外人安某、某有限公司赤峰中心支公司、努某、龙某甲、娜某乙诉至巴林右旗人民法院。巴林右旗人民法院经审理认为，原告布某甲的伤残赔偿金为97352元(48676元*20年*10%),并于2024年11月17日作出(2024)内0423民初2052号民事判决书，判决:一、被告某有限公司赤峰中心支公司于本判决发生法律效力后立即赔偿原告布某甲各项损失162656.09元;二、被告努某、龙某乙、娜某乙于本判决发生法律效力后立即在继承布某乙遗产范围内赔偿原告布某甲各项损失72656.09元。案外人努某、龙某甲、娜某乙不服上述民事判决书，上诉至赤峰市中级人民法院，赤峰市中级人民法院作出(2025)内04民初432号民事判决书，判决:驳回上诉，维持原判。

原告布某甲向某连云港保险公司投保了人身意外伤害保险(特定场景B、互联网专属)，保险期为2022年7月25日至2023年7月24日,意外身故、xxx限额为100000元;意外伤害住院生活津贴限额为5400元;意外医疗保险责任限额为20000元。保险单中将原告布某甲职业类型确认为3类-家畜饲养员(放牧)兼职。该保险特别约定部分处约定:1.本保险承保1至4类执业人员，如果被保险人从事1-4类职业每次事故的死亡伤残责任按100%给付，医疗费用免赔100元后，如果经社保报销,按100%比例进行赔付，未经社保报销，按80%比例进行赔付......

该保险后附的人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款第四条约定:每日住院津贴标准、每次事故给付天数、累计给付天数由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。如保险合同中未载明每次事故给付天数，累计给付天数，每次事故给付天数为90天，累计给付天数为180天。

该保险后附的意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款第四条约定:本附加险为费用补偿型医疗保险。若保险事故发生时，被保险人可以从其他医疗保障制度或保险计划(包括但不限于社会基本医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、互助保险以及任何商业保险)获得医疗费用补偿，则被保险人不得就可以补偿的费用再次向保险人索赔医疗费用保险金。

本院认为，本案的争议焦点是原告布某甲在某连云港保险公司投保的人身意外伤害保险的电子保险单中的特别约定中的免责内容及电子保险单后附的保险条款中的免责内容对原告布某甲是否产生法律效力。对此，本院认为，对于免责条款某连云港保险公司对原告布某甲负有提示、说明义务，但某连云港保险公司未对特别约定部分的免责内容进行加粗、加黑或颜色相异等足以引起投保人注意的字体方式区别于其他内容;电子保险单后附的保险条款中的免责内容虽进行了加黑处理，但通篇有多处加黑处理，除加黑外并无文字、符号或其他明显标志等区别于其他内容;且某连云港保险公司未提供证据证明对电子保险单中的特别约定中的免责内容及电子保险单后附的保险条款中的免责内容已对原告布某甲尽到提示、说明义务，故电子保险单中的特别约定中的免费内容及电子保险单后附的保险条款中的免责内容对原告布某甲不产生法律效力。

关于原告布某甲主张某连云港保险公司赔偿意外医疗保险金20000元的诉讼请求，本院认为，保险合同分为人身保险和财产保险，其中人身保险具有给付性，可重复投保及重复理赔，在有第三人侵权的情况下保险公司理赔后不享有追偿权，即受害人可得双重赔偿;财产保险具有补偿性，适用损失补偿原则，不能超额和重复投保，有三人侵权的情况下保险公司理赔后对第三人享有追偿权，受害人不得重复索赔。现某连云港保险公司抗辩称原告布某甲投保的人身意外伤害保险中的意外医疗保险金已约定适用补偿原则，应扣除侵权人已赔付的医疗费、非医保用药、免赔100元后按80%比例进行赔付。对此本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第九十五条“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”的规定，案涉意外险属于人身保险的范围，虽然意外伤害医疗费支出是可确定具体数额的经济损失，但意外伤害医疗保险是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因意外伤害医疗费的给付涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。在第三人已经赔付后就不给付保险金，无疑转嫁了其合同责任，违背投保人当初购买人身保险的初衷。故案涉意外保险特别约定中医疗费用保险适用补偿原则的约定，与保险法相冲突，且某连云港保险公司未提供证据证明对于该免贵约定已尽到提示、说明义务。综上，原告布某甲在某连云港保险公司投保的人身意外伤害保险中的意外医疗保险适用可重复理赔的赔偿原则。原告布某甲的意外医疗保险金包含医疗费、住院伙食补助费，上述两项合计已超过20000元，但案涉意外医疗保险的保险限额为20000元，故原告布某甲的该项诉讼请求，本院予以支持。某连云港保险公司的抗辩意见，本院不予采纳。

关于原告布某甲主张某连云港保险公司赔偿意外身故、xxx保险金100000元的诉讼请求，某连云港保险公司抗辩称应以保险限额100000元*10%,即10000元予以赔付。对此本院认为，某连云港保险公司在电子保险单中将原告布某甲的职业(工种)划分为3类，电子保险单中的特别约定部分约定了“...被保险人从事1-4类职业每次事故的死亡伤残责任按100%给付...”的内容，某连云港保险公司的抗辩意见与该约定不符，且某连云港保险公司在电子保险单中未约定比例给付及免赔额等，故某连云港保险公司应在保险限额内全额赔偿原告布某甲的意外身故、xxx保险金。原告布某甲的意外身故、xxx保险金中包含伤残赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费、交通费、被扶养人生活费，上述各项合计已超过100000元，但案涉意外身故、xxx保险的保险限额为100000元，故原告布某甲的该项诉讼请求，本院予以支持。某连云港保险公司的此项抗辩意见，本院不予采纳。

关于原告布某甲主张某连云港保险公司赔偿意外伤害住院生活津贴金5400元的诉讼请求，某连云港保险公司抗辩称因在《中国某有限公司人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款》第四条约定了“如保险合同中未载明每次事故给付天数、累计给付天数，每次事故给付天数为90天，累计给付天数为180天”，故案涉意外保险的意外伤害生活津贴金应为30元/天，结合原告布某甲的住院期间57天，故应向原告布某甲赔偿意外伤害住院生活津贴金1710元。对此本院认为，某连云港保险公司未在电子保险单中明确载明意外伤害生活津贴金的每日赔偿标准及每次事故赔付天数,《中国某有限公司人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款》第四条的约定属于免责条款，对于免责条款某连云港保险公司未提供证据证明已尽到提示、说明义务，故该条款对原告布某甲不产生法律效力，故该项抗辩意见，本院不予采纳。某连云港保险公司应向原告布某甲赔偿意外伤害住院生活津贴金5400元，原告布某甲的该项诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条、第九十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下:

自本判决发生法律效力之日起，某中国人寿财产保险股份有限公司连云港市中心支公司立即向原告布某甲支付意外身故、xxx保险金100000元、意外伤害住院津贴5400元、意外医疗保险责任金20000元，共计125400元。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。

减半收取的案件受理费1404元，由某中国人寿财产保险股份有限公司连云港市中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。

本判决生效后（当事人提起上诉的,以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人应及时足额履行生效法律文书确定的义务。逾期未履行的，应自觉主动前往本院申报经常居住地及财产情况，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知暨财产报告条款，违反本条规定的，本案执行立案后，执行法院可按照法律文书载明的送达地址送达相关法律文书，并可依法对相关当事人采取列入失信名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

审判员 敖特根

二〇二五年三月二十日

书记员 木其尔

附相关法律条文：

《中华人民共和国保险法（2015）》

第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

第九十五条保险公司的业务范围：

（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；

（二）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务；

（三）国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。

保险人不得兼营人身保险业务和财产保险业务。但是，经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。

保险公司应当在国务院保险监督管理机构依法批准的业务范围内从事保险经营活动。

《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）（2020修正）》

第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

《最高人民法院关于适用的解释（2022修正）》

第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

《中华人民共和国民事诉讼法（2023修正）》

第六十七条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。

人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。

第二百六十四条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。