2026[临沂][保险纠纷] 争议焦点：未履行如实告知义务，保险公司是否必然免责？——基于《保险法》第十六条的专业分析

一、场景引入：投保时“马虎”告知，出险后“被拒赔”

2024年，临沂市民李某为其母亲投保一份重大疾病保险。投保时，保险业务员仅简单询问“有无住院史”，李某回答“没有”。实际上，其母三年前因“甲状腺结节”住院治疗，但李某认为该病与本次理赔的“肺癌”无关，故未主动说明。2025年，李某母亲确诊肺癌，申请理赔时，保险公司以“未如实告知”为由拒赔并解除合同。李某诉至法院，争议焦点集中：投保人未履行如实告知义务，保险公司是否当然免责？

二、法律分析：《保险法》第十六条的“因果关系”抗辩

《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”

核心在于：未告知事项与出险事故之间是否存在“严重影响”的因果关系。若投保人系重大过失（非故意）告知不实，且该未告知信息对本次保险事故的发生无直接影响，保险公司仍应承担赔偿责任。

三、本案应用：李某之母的“甲状腺结节”与“肺癌”无关

法院审理查明：甲状腺结节（良性）与肺癌分属不同器官病变，医学上无直接因果关系。李某在投保时未主动告知住院史，属于“重大过失”而非“故意隐瞒”——因其主观上认为无关，客观上业务员未进一步询问。而保险公司若以该未告知事项为由拒赔，需举证证明“如果知道该住院史，将拒绝承保或提高保费”。但保险公司未能提供相应核保规则或医学证明，且该结节对肺癌的发生无“严重影响”。最终法院判决：保险公司应当赔付保险金。

四、结论：投保人“轻微过失”不陷免责陷阱

对投保人而言，如实告知义务并非无限扩大。只要未告知事项与出险事故无直接因果关系，且投保人非故意隐瞒，保险公司不能轻易免责。对保险公司而言，需在投保环节尽到明确询问义务，举证责任较重。

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相关QA

Q1：投保时忘记告知几年前的小手术，保险公司能拒赔吗？
A：不一定。要看该手术病史与本次出险的疾病是否有关联。若无关且系重大过失（非故意），可主张赔付。

Q2：保险公司说未如实告知就能解除合同，对吗？
A：还需满足“足以影响承保决定”或“对事故有严重影响”两个条件之一，否则不能解除。

Q3：故意隐瞒和过失隐瞒的法律后果有何区别？
A：故意隐瞒，保险公司不赔且不退保费；重大过失隐瞒，若对事故有严重影响，不赔但退保费；若无影响，赔。

Q4：保险业务员没有逐项询问，我是否仍有告知义务？
A：投保人在保险公司“询问”范围内有告知义务。业务员若未询问具体项目，投保人无主动全面告知义务。

Q5：如果我在健康告知中写“无异常”，但实际上有体检异常，算未告知吗？
A：算。体检异常属应告知事项，但同样需判断与事故的关联及主观过错。

Q6：保险公司以“未告知高血压”拒赔肺癌，合理吗？
A：高血压与肺癌无直接因果关系，若无特殊情况，法院通常不支持拒赔。

Q7：投保人确诊两年后出险，保险公司还能以未如实告知为由拒赔吗？
A：根据《保险法》第十六条，合同成立超两年，保险公司不得解除合同，必须赔付（不可抗辩条款）。

Q8：“重大过失”如何认定？
A：通常指投保人未尽到普通人应有的注意义务，比如明知重大病史却因疏忽未写，且该遗漏对核保有重要影响。

Q9：保险公司拒赔后，我该怎么办？
A：收集投保材料、就医记录、拒赔通知书，委托律师诉讼。重点论证未告知事项与事故无因果关系。

Q10：保险公司要求体检后，还需要自己如实告知吗？
A：需要。体检不能免除投保人的如实告知义务，但若体检项目覆盖了未告知事项，保险公司可能已知道。

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关联律师：霍丹，山东力维律师事务所，联系电话13953817599