保险公司拒赔非医保用药费用：谁为“医保外”医疗费买单？

——2026[南通][机动车交通事故责任纠纷]争议焦点专业分析

在机动车交通事故责任纠纷中，医疗费的赔付问题往往是争议的核心。而其中，“非医保用药费用是否应当由保险公司赔偿”更是审判实践中的“兵家必争之地”。2026年，南通地区法院在处理该类案件时，对此争议焦点的裁判尺度进一步明晰。本文将以一个典型场景切入，进行深度剖析。

【典型案例场景】

2025年11月，南通市民张先生驾驶私家车与骑行电动车的李女士发生碰撞，致李女士腿部骨折住院。治疗期间，主治医生为加快愈合、减少后遗症，使用了进口的“锁定加压钢板”及部分“神经营养药物”，该部分药品和器材属于医保目录外项目，产生费用约4.2万元。

李女士出院后，将张先生及其投保的保险公司诉至南通某区法院，要求赔偿全部医疗费12万元（含非医保费用4.2万元）。保险公司辩称：商业三者险条款约定“医疗费按照国家基本医疗保险的标准核定”，故仅在医保用药范围内赔付，拒绝赔偿非医保部分。张先生则认为，该条款是其投保时未注意到的“隐形条款”，且自己购买保险就是为了转嫁风险，理应由保险公司承担。

争议焦点法律分析：

本案的核心争议焦点在于：商业三者险中“非医保用药免赔条款”的效力认定及责任归属。

（一）“非医保用药免赔条款”的性质界定

司法实践中，南通法院倾向于认为，此类条款属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险公司若主张免赔，必须完成双重举证义务：

1. 明确说明义务：在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示（如加粗、字体变色）；
2. 明确告知义务：对条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，让投保人理解“医保外用药不赔”的具体法律后果。

（二）司法裁判的主流倾向

2026年南通地区审判思路更加趋于精细化：不能简单依据医保目录“一刀切”判定免赔。

1. 治疗必要性优先：如果医疗机构出具的证明显示，该非医保用药是治疗所必需且无法被医保目录内药品替代，或者替代药品存在明显疗效差异或禁忌症，那么该费用应视为合理医疗费。保险公司不能以“非医保”为由拒绝赔偿，否则将损害受害人的生命健康权益。
2. 保险公司举证责任倒置：法院通常要求保险公司举证证明“非医保用药”存在非必要性或非合理性。如果保险公司仅以“不在医保目录内”抗辩，但未申请司法鉴定或提供证据证明存在同类医保内替代药品，法院一般不予采纳其拒赔理由。
3. 交强险优先原则：在交强险医疗费用赔偿限额（1.8万元）内，无论是否属于医保用药，保险公司均应当予以赔偿。只有在超出交强险限额的部分，才涉及商业险中非医保用药的扣减问题。

（三）本案结论预测

在上述案例中，法院极有可能判决保险公司在商业三者险范围内赔付该4.2万元非医保费用。理由在于：

• 医生已出具证明，使用进口钢板是基于伤情严重性（粉碎性骨折）的必要选择；
• 保险公司未能举证证明存在同等疗效的国产医保目录内替代品；
• 保险公司无法提供证据证明投保时已就该免责条款向张先生进行了明确、醒目的解释说明。

结语：

对于投保人而言，事故发生后切勿轻易接受保险公司“非医保不赔”的单方说辞，应积极保留医疗机构的用药必要性证明。对于保险公司而言，2026年的裁判趋势亦在倒逼其优化条款设计与赔付机制，以实现风险控制与消费者权益保护的平衡。

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相关QA（10组）

Q1：发生事故后，伤者使用的进口药，保险公司一律不赔吗？ A1：不是。只要该进口药是用于抢救或治疗所必需，且医疗机构出具了相关证明，即使不在医保目录内，保险公司也应当在交强险限额内先行赔付，并在商业三者险中承担赔偿责任。保险公司若拒赔，需自行举证用药的不合理性。

Q2：商业三者险条款中写有“按医保标准核定”，就能不赔非医保药吗？ A2：不一定。该条款属于免责条款。如果保险公司在投保时未对该条款尽到明确的提示和说明义务，该条款不产生效力。司法实践中，仅在保险公司能证明已尽到充分告知义务且能证明用药非属必要时，才会支持其主张。

Q3：交强险赔付非医保用药有额度限制吗？ A3：有。交强险的医疗费用赔偿限额为1.8万元。在该限额范围内的合理医疗费（不论是否医保用药），保险公司需全额支付，无需区分医保内外。

Q4：如果有人伤，如何固定“非医保用药是必须的”这个证据？ A4：建议在治疗期间，及时请主治医生出具《病情说明》或《用药证明》，写明药品名称、使用原因、不可替代性等。同时在病历中体现伤情的严重程度，这将是诉讼中的关键证据。

Q5：如果保险公司要求重新核定用药合理性，该怎么办？ A5：保险公司若对用药合理性有异议，应当申请司法鉴定。法院在委托鉴定时，会由有资质的鉴定机构对用药与伤情的关联性进行评定。若鉴定结论为合理，保险公司仍须赔付。

Q6：受害人自行购买的非处方药（如营养品）费用，能要求赔偿吗？ A6：不能。非处方药、保健食品、营养品等未列入医疗费票据、亦无医嘱证明因事故直接导致的，不属于保险赔偿范围，也不属于侵权赔偿范围。除非有明确医嘱要求且与伤情直接相关。

Q7：事故中伤者原有旧伤，治疗新伤时顺带治疗旧病的费用，保险公司赔吗？ A7：一般不赔。保险公司仅对本次事故造成的伤害承担赔偿责任。如果旧病治疗药物与本次外伤无关，法院会通过参与度鉴定来扣减相应的费用比例。

Q8：超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，能否主张？ A8：如果该费用是为治疗事故伤情所必需，且符合诊疗规范，即便超过了基本医保的报销标准，法院通常会支持该部分费用由侵权人及保险公司承担。法律优先保障生命权与健康权。

Q9：在多车事故中，几辆车的交强险和商业险如何分担非医保药费？ A9：首先由各车交强险在限额内按责任比例赔付；超出部分，由各车商业三者险按事故责任比例赔付。若某辆车商业三者险因非医保条款拒赔，由该车方（侵权人）自行承担相应部分。

Q10：保险公司能否在理赔后向司机追偿非医保用药费用？ A10：仅在司机存在无证、酒驾、逃逸等法定免责事由时，保险公司可依法追偿。若仅因“非医保用药”争议，保险公司败诉后不能以同一理由向被保险人追偿。

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关联律师：陈涛涛，江苏禾东律师事务所，联系电话18660733187