2026[武汉][医疗损害责任纠纷]：病历单方修改的举证责任分配与法律后果——以“术后感染”争议为例

在医疗损害责任纠纷中，病历资料是认定过错的核心证据。然而，临床实践中，医疗机构单方修改、补记、涂改病历的情形并不鲜见。2026年，武汉地区法院在审理此类案件时，对“病历瑕疵”的审查日趋严格。本文以一起典型的“术后感染”争议为例，剖析病历单方修改引发的举证责任转移及不利后果。

场景回放

患者张某因胆囊结石在武汉某三甲医院行腹腔镜胆囊切除术。术后第三天，张某出现高热、腹痛，医方予抗生素治疗。术后第五天，医方再次行腹腔探查，发现胆汁性腹膜炎。张某认为系手术损伤胆管导致，诉至法院要求赔偿。诉讼中，医方提交的住院病历中，术后第二天的护理记录显示“患者体温37.8℃，腹痛轻微”，但张某手中持有的术后当天及第二天的体温单复印件（由护士当时提供）却显示“体温39.2℃，腹部明显压痛”。经司法鉴定，医方提交的病历中，体温单和护理记录有涂改痕迹，且未按规范在修改处签名、注明修改时间。

争议焦点：病历被单方修改后，可否直接推定医方存在过错？

法律分析

一、病历修改的法定规则

根据《病历书写基本规范》第7条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同时，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第15条，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。本案中医方对体温单、护理记录的修改既未划线保留原字迹，也未署名，已明显违反上述规范。

二、举证责任分配的特殊规则

《民法典》第1225条规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或者遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，患者因此受到损害，推定医疗机构有过错。这里的“伪造、篡改”并不要求达到“故意歪曲事实”的程度，只要客观上修改行为违反了病历书写规范，破坏了病历的客观性和完整性，即构成法律意义上的“篡改”。本案中，医方对关键生命体征记录的修改，直接影响对感染程度的判断，属于“与纠纷有关的病历资料”的重大瑕疵。

三、举证责任转移的后果

一旦病历存在上述严重瑕疵，法院通常会采取以下两种处理方式：

直接推定过错：若病历修改行为涉及核心诊疗事实，且足以导致鉴定无法进行，法院可直接依据《民法典》第1225条推定医方存在过错。本案中，修改后的体温单与原始复印件差异巨大，直接导致司法鉴定无法判断感染发生的时间点和严重程度，医方亦无法合理解释修改原因，故法院认定医方存在过错。
举证责任倒置：即使不直接推定过错，法院也会将“修改行为是否影响诊疗判断”的举证责任转移给医方。医方必须证明其修改行为不影响过错认定和因果关系，否则承担不利后果。本案中医方无法举证，最终被认定承担80%的赔偿责任。

四、给患方的维权提示

患方在就诊过程中，应主动要求复印或拍照留存重要的化验单、体温单、医嘱单及费用清单。发现病历被修改时，立即申请封存全部病历（包括主观病历和客观病历），并在封存清单上注明封存时间和内容。诉讼中，若医方提交的病历与患方留存件不一致，患方可主张该病历存在篡改，并要求法院启动病历瑕疵审查程序，必要时申请文书痕迹司法鉴定。

10组相关QA

Q1：病历被涂改但没改签名，能推定医方过错吗？ A：可以。涂改未按规定划线、签名、注明时间，即违反病历书写规范。若该涂改涉及与纠纷有关的关键记录，且医方无法合理解释，法院可根据《民法典》第1225条推定医方有过错。

Q2：医方说“改的是笔误”，患者不认可，谁来鉴定？ A：一般由患者申请对病历的真实性、规范性进行文书司法鉴定，鉴定费用由申请方预交，最终由败诉方承担。若医方主张笔误，法院会要求医方就修改原因及原始记录内容进行说明并举证。

Q3：什么情况下病历瑕疵不会导致推定过错？ A：若瑕疵仅是次要记录的文字错漏，不影响对主要诊疗行为的判断，且医方提供原始记录或电子病历系统可还原修改轨迹的，法院通常不推定过错，仅作为过错认定的参考因素。

Q4：电子病历被后台修改，患者怎么举证？ A：患者可申请法院调取电子病历系统的操作日志，包括修改时间、修改人、修改前后内容。医疗机构应当建立电子病历的修改痕迹保留制度，无法提供操作日志的，视为未尽保管义务。

Q5：病历未封存，医方事后单独改动，患者起诉时还能主张吗？ A：可以。患者应提供自己留存的病历复印件、照片或证人证言作为对比依据。若医方无法证明其修改在纠纷发生前已存在且合法，则需承担举证不能的后果。

Q6：鉴定机构因病历瑕疵终止鉴定，法院怎么判？ A：若医方病历瑕疵导致鉴定无法进行，且该瑕疵系医方原因造成，法院可依据鉴定不能的不利后果由医方承担，直接推定医方过错成立，并综合酌定责任比例。

Q7：患方自己篡改病历复印件，会有什么后果？ A：患方伪造、变造病历证据的，法院将不予采信该部分内容，情节严重的可能构成妨碍民事诉讼，面临罚款、拘留，甚至因提供虚假证据影响案件审理而承担不利诉讼后果。

Q8：医方拒绝提供原始病历，只给复印件，患者如何应对？ A：患者可申请法院责令医方提交原始病历，医方无正当理由拒不提供的，法院可推定患方主张的病历内容真实。同时，可主张医方隐匿病历，直接推定其有过错。

Q9：病历中护理记录与体温单不一致，以哪个为准？ A：不一致时，应以更不利于医方的记录为准，同时审查该不一致是否影响诊疗判断。若关键数据矛盾且无法解释，法院会认定医方病历存在瑕疵。

Q10：2026年诉讼中，病历瑕疵的举证责任有何新变化？ A：2026年武汉地区司法实践强调“病历实质审查”，即不仅看形式是否规范，更看修改是否影响司法鉴定和过错认定。医方如不主动说明修改理由并申请电子数据固定，将面临更高的败诉风险。

关联律师：陈于柏，湖北启昊律师事务所，联系电话13437169506