交通事故“非医保用药”谁买单？2026[聊城]机动车交通事故责任纠纷中保险公司拒赔条款的司法认定

在机动车交通事故责任纠纷中，保险公司依据商业三者险条款主张“非医保用药不予赔付”是常见的争议焦点。当伤者使用了医保目录外的药品或诊疗项目，保险公司往往以“医疗费应按照国家基本医疗保险的标准核定”为由拒绝全额赔付。该条款的法律性质如何？是否当然对受害人产生效力？在2026年度的[聊城]机动车交通事故责任纠纷司法实践中，法院对此类问题给出了明确的价值导向。

基本案情与争议核心

假设在聊城某路段，张某驾驶的车辆与李某驾驶的电动自行车发生碰撞，致李某受伤住院。经交警部门认定，张某负事故全部责任。张某的车辆在保险公司投保了交强险及商业三者险（责任限额100万元）。李某住院期间，为尽快恢复健康，经主治医师建议使用了进口的促愈合药物及部分自费检验项目，共计产生医疗费8万元，其中约1.5万元属于基本医疗保险目录范围外的用药及诊疗费用。

出院后，李某向张某及保险公司索赔全部医疗费8万元。保险公司辩称，依据《机动车综合商业保险示范条款》中“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”之约定，仅同意赔付医保目录内的6.5万元，剩余1.5万元应由肇事方张某自行承担。张某则认为，自己投保了足额三者险，转嫁风险的合同目的理应实现，拒赔条款属于典型的“免责条款”，保险公司未向其明确提示说明，该条款不产生效力。三方僵持不下，李某诉至法院。

法律分析：免责条款的明确说明义务与格式条款的效力认定

本案的争议焦点在于，保险公司能否以“非医保不赔”条款对抗受害人李某的赔偿请求，以及该条款对投保人张某是否发生法律效力。

一、从合同相对性看保险公司与受害人的关系

在机动车交通事故责任纠纷中，虽然保险公司是基于商业三者险合同直接向受害人赔偿，但受害人对保险公司享有的赔偿请求权源于《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条及《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条的规定。该请求权是法定的、直接的，其赔偿标准原则上应依据人身损害赔偿司法解释的相关规定。该司法解释明确医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿目的是填补受害人因治疗伤病所支出的实际损失，并未将赔偿范围限定于“医保目录”内。因此，只要该笔医疗费用确系治疗事故伤情所必需、合理，保险公司就无权仅以“不属于医保目录”为由拒绝赔偿。

二、从格式条款规制看免责条款的效力

退一步讲，即便将“非医保不赔”视为商业三者险合同内部的约定，该约定在法律性质上亦属于免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条及《中华人民共和国保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有提示和明确说明的强制义务。具体而言，保险公司不仅要通过加黑加粗等足以引起注意的方式提示投保人，还需以书面或口头形式对条款的概念、内容及法律后果做出常人能够理解的解释说明。

若保险公司无法举证证明其已在投保单上就“非医保用药免赔”条款尽到了上述提示及明确说明义务，则该条款对投保人张某不产生效力。司法实践中，很多保险公司仅以投保人签字的投保单作为证据，但若该投保单上无投保人本人手写“保险人已明确说明免责条款”的确认内容，法院通常会认定其举证未达到证明标准。既然该条款对合同当事人张某不发生效力，那么保险公司就不能以此作为对受害人李某的拒赔依据。

三、司法实践的价值导向与裁判路径

在[聊城]及山东各地的2026年裁判趋势中，法院在审理此类案件时，普遍坚持“受害人利益优先”原则。法官会重点审查保险公司对医疗费的合理性抗辩，而非仅仅看是否属于医保目录。若保险公司主张某笔用药不合理，应当申请司法鉴定或提供相反证据，而不能简单以“非医保”抗辩。

同时，对于确实属于治疗所必需，但使用超目录药物的情况，法院通常会引用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的立法精神——即使医疗费用超出医保范围，只要系治疗所必需且费用合理，保险公司仍应赔付。此举旨在避免保险公司利用专业优势地位，将本应由其承担的经营风险转嫁给投保人和受害人。最终，法院往往会判决保险公司在商业三者险限额内全额赔付上述医疗费。

结论与启示

对于发生在2026年的[聊城]机动车交通事故责任纠纷，被保险人或受害人面对“非医保不赔”的抗辩时，无需过度担忧。只要医疗机构出具的证明显示该部分费用是伤情治疗的合理且必要支出，保险公司在未尽到明确说明义务的前提下，难以通过格式条款豁免其赔付责任。这既是对受害人生命健康权的尊重，也是对保险合同最大诚信原则的维护。

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相关法律问答（QA）

Q1：在[聊城]机动车交通事故责任纠纷中，保险公司拒赔非医保用药，受害人应该怎么办？ A：首先，受害人无需直接与保险公司就医保目录问题交涉。受害人的主要义务是向法院提交用药清单、病历、诊断证明及发票原件，证明费用的真实性与合理性。至于保险公司的内部核赔标准，不能对抗受害人的赔偿请求权。法院会依据实际支出和合理性来认定医疗费，而不会机械采纳保险公司的免责条款。

Q2：商业三者险合同中的“非医保不赔”条款，是不是只要投保人签字了就一定有效？ A：不一定。签字仅能证明保险公司提示了条款存在，但无法充分证明其履行了“明确说明”义务。法院对明确说明义务的要求很严，比如需要投保人单独签字确认，或者留存同步录音录像。若保险公司无法进一步举证，即便签订了合同，该免责条款也会被认定无效。

Q3：如果伤者使用的是营养药或者与事故伤情无关的保健药，保险公司能拒赔吗？ A：可以。这种拒赔不是因为“非医保”，而是因为用药的“关联性”和“合理性”缺失。保险公司有权对与本次事故无因果关系的用药提出异议，并申请合理性鉴定。如果查明用药与外伤无关，法院将依法扣除该部分医疗费。

Q4：交强险与商业三者险在非医保用药赔付上，处理方式有区别吗？ A：有区别。交强险的立法目的在于保护受害人，司法实践普遍认为交强险赔偿医疗费不区分是否属于医保范围。商业三者险虽然理论上有合同约定可循，但如上所述，因多数保险公司未尽到明确说明义务，导致该条款很少被法院采信，最终在赔付结果上往往没有实质区别。

Q5：保险公司对医疗费合理性有异议，法官会直接采信保险公司的核减意见吗？ A：不会。保险公司的核减意见属于单方陈述，不具备证据效力。若保险公司主张某项治疗过度或用药不合理，法官会责令其申请医疗过错或医疗费合理性司法鉴定。若保险公司不申请鉴定，法院将直接依据医疗机构的病历和发票认定医疗费数额。

Q6：在[聊城]起诉时，受害人应当将谁列为被告？ A：建议将肇事司机、车主（如与司机不一致）及肇事车辆的保险公司一并列为共同被告。这样可以在一个诉讼中解决交强险和商业险的赔付问题，避免诉累。如果肇事车辆挂靠在公司名下，应将被挂靠公司列为共同被告承担连带责任。

Q7：受害人的医疗费如果是由肇事方垫付的，伤者起诉时还计算这笔费用吗？ A：应当计算。肇事方垫付的医疗费是替保险公司或最终责任人预先履行的赔偿义务。在诉讼中，受害人仍将该笔费用计入总损失向法院主张，待判决确定赔付比例后，再由肇事方向保险公司理赔或由受害人在领取赔款时予以返还。

Q8：受害人在治疗过程中，能否要求使用好一点的进口药？ A：受害人有权根据医生建议使用效果更好或副作用更小的进口药。只要主治医师在医嘱中明确记录“因病情需要”使用该类药物，且费用符合一般医疗市场价格，该费用就应当得到支持，不以是否进入医保目录为前提。

Q9：如果肇事车辆没有购买商业三者险，只有交强险，非医保用药能要求肇事司机承担吗？ A：能。交强险医疗费用赔偿限额为1.8万元，超出该限额的部分由侵权人即肇事司机按责任比例承担。肇事司机不能以“用药非医保”为由拒不支付。只要是治疗事故伤情所必需的费用，肇事司机均应承担赔偿责任。

Q10：交通事故发生后，受害人的医疗费可以主张多长时间？ A：依据《民法典》关于诉讼时效的规定，受害人请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。时效从受害人知道或应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。如果伤情一直处于持续治疗状态，一般建议在治疗终结后（即无需再继续治疗或病情稳定）再启动诉讼程序，以保证损失计算完整。但如果伤情严重构成伤残，务必在出院后尽早咨询律师，避免因超过三年时效导致败诉风险。

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关联律师：郭金政，山东普新律师事务所，联系电话13953817599