2026[济宁]机动车交通事故责任纠纷：非医保用药免赔条款的法律效力解析

在机动车交通事故责任纠纷中，保险公司常以“非医保用药不予赔付”为由拒绝承担部分医疗费，这一条款是否具有法律效力，成为司法实践中的核心争议焦点。本文以2026年济宁地区典型判例为切入点，深入剖析该条款的适用边界。

场景还原

2025年底，济宁市民张某驾车与骑电动车的李某相撞，李某受伤住院产生医疗费18.6万元，其中含进口抗生素、自费检查等非医保目录内费用4.2万元。交警认定张某负全责，张某车辆投保交强险及商业三者险100万元。保险公司在理赔时主张，根据保险合同特别约定：“医疗费仅按当地基本医疗保险标准赔付，非医保用药不予承担”，因此只同意赔付14.4万元。李某与张某均不服，诉至法院。

法律分析

1. 该条款性质：免责条款

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，均属于“免除保险人责任的条款”。保险公司关于“非医保用药不予赔付”的约定，实质上减轻了自身的赔偿义务，属于典型的免责条款。

2. 生效要件：明确说明义务

《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

济宁地区司法实践（2026年）普遍要求保险公司举证：

已在投保单或保险单中对“非医保用药免赔”加粗、加黑或使用特殊字体；
投保人已在《投保人声明》中亲笔签署“保险人已对免责条款进行了明确说明，本人已充分理解”；
对“非医保用药”的范围、不予赔付的具体情形进行了清晰界定。

若保险公司无法提供上述证据，该条款视为未订入合同。

3. 实质合理性审查：非医保用药≠不合理用药

即使条款有效，法院还需审查非医保用药的合理性。依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十三条，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

这意味着：

若非医保用药系救治伤情所必需（如伤者过敏体质必须用非医保抗生素），保险公司不能简单以“非医保”为由拒赔；
保险公司如主张某项非医保用药不合理，需申请司法鉴定，证明该用药与伤情无关或存在过度医疗；
实践中，济宁多家法院判决支持伤者，认为“医保目录具有滞后性，不能作为判断用药合理性的唯一标准”。

4. 交强险与商业险的区分

需注意，交强险的医疗费用限额（1.8万元）内，保险公司无权以“非医保”为由限制赔付。依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条，交强险实行“无过错责任”，且医疗费用不以医保目录为限。仅商业三者险才可能涉及非医保免赔约定。

本案中，法院最终判决：保险公司未对免责条款尽到明确说明义务，且李某使用的非医保药品均为治疗所必需，判决保险公司全额赔付18.6万元（其中交强险赔付1.8万元，商业三者险赔付16.8万元）。

给当事人的启示

投保人：投保时认真阅读免责条款，要求销售人员解释清楚“非医保”范围，必要时可要求将“非医保用药按合理标准赔付”写入特别约定。
伤者：治疗过程中主动留存医生开具的用药说明、病历、费用清单；若保险公司拒赔，可主张“用药必要性”举证责任在保险公司。
车主：发生事故后及时收集保险单、投保人声明等材料，必要时申请法院调取投保时的视频、录音等证据。

郭仁浩

济宁交通事故非医保免赔条款效力分析