2026[昆明]机动车交通事故责任纠纷：非医保用药费用，保险公司该不该赔？

一、引子：一场事故引发的争议

2025年，昆明市民张先生驾车与骑电动车的李女士发生碰撞，导致李女士腿部骨折住院。治疗期间，医生使用了部分进口抗生素和特殊材料，总费用8万元，其中非医保用药费用2.3万元。李女士全额垫付后，要求张先生及保险公司赔偿。张先生的交强险和商业三者险均在有效期内，但保险公司理赔时提出：非医保用药不属于保险责任范围，只按医保目录标准赔付4.5万元。剩余3.5万元（包含2.3万非医保用药及部分自费项目）应由张先生个人承担。张先生认为不合理，双方陷入僵持——这正是机动车交通事故责任纠纷中极具代表性的争议焦点。

二、争议焦点：非医保用药费用是否属于保险理赔范围？

1. 保险公司的抗辩理由

依据《机动车商业保险示范条款》第二十四条：保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准核定医疗费用赔偿金额。
保险公司认为，该条款属于“责任免除”条款，已履行了提示和明确说明义务，因此超出医保目录的费用不予赔付。

2. 司法实践中的主流观点

昆明地区法院及全国多数法院近年来倾向于不支持保险公司全额拒赔非医保用药，理由主要有三点：

条款无效化处理：该条款属于“免除保险人依法应承担的义务”的格式条款，根据《民法典》第497条，提供格式条款一方不合理地免除或减轻其责任、加重对方责任的，该条款无效。机动车第三者责任险的根本目的是分散侵权人的赔偿风险、保护受害人，若将非医保用药费用排除在外，实际是将风险转嫁给被保险人，与保险初衷相悖。
举证责任在保险公司：保险公司主张非医保用药不合理，应承担举证责任，证明用药存在明显不合理、属于“非必要、非合理”医疗。实践中保险公司往往仅凭“目录外”就拒赔，法院不采信。
受害人用药选择权：受害人作为交通事故的被动方，对用药方案无控制权，医疗机构根据病情需要选择治疗方案，受害人无法预知是否属于医保目录。要求受害人或被保险人承担目录外费用不公平。

3. 昆明地区的裁判倾向

2023—2025年昆明市中级人民法院的多起二审判决（如（2025）云01民终字第XX号）明确：商业三者险条款中关于按医保标准核定医疗费的规定，属于免除保险人责任的格式条款，若保险人未能在投保时作出足以引起投保人注意的提示并明确说明，该条款不产生效力。即使保险公司已履行提示说明义务，法院仍可能基于公平原则，判令保险公司在交强险医疗费用限额内优先赔付（交强险不分医保内外），超出部分由商业三者险按比例承担。

三、实操建议：受害人如何争取非医保用药费用？

保留证据：保存所有医疗费发票、用药清单、医嘱、病历，证明用药的必要性与合理性。
申请司法鉴定：如保险公司提出异议，可申请医疗合理性鉴定，由第三方机构认定用药是否违背临床诊疗规范。
诉讼策略：在起诉时将所有医疗费全额列为损失，引用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”，要求保险公司全额承担。
强调格式条款：若保险公司主张条款，要求其提供投保单上“投保人签字确认已阅读免责条款”的证据，否则该条款不生效。

10组相关QA

Q1：交通事故中非医保用药费用，法院一般怎么判？
A：多数法院会判令保险公司在交强险医疗限额（1.8万元）内优先全额赔付，超出部分由商业三者险承担，除非保险公司能证明该用药明显不合理或属于“非医疗必需”。

Q2：保险公司说“按照医保标准赔”，有法律依据吗？
A：依据是保险条款中的约定，但该条款属于免责格式条款。若保险公司未在投保时明确说明并得到投保人确认，法院通常认定该条款无效。

Q3：我父亲被车撞了，医生用了进口药，保险公司只赔国产药的钱，怎么办？
A：可以拒绝保险公司方案，向法院起诉。主张医疗费应以实际发生为原则，进口药若为治疗所必需，法院会支持全额赔偿。

Q4：如果肇事司机已经垫付了非医保费用，他还能向保险公司追偿吗？
A：能。司机垫付后，可依据商业三者险合同向保险公司主张理赔。只要法院判决保险公司应承担，司机就有权要求返还。

Q5：非医保用药费用的举证责任在哪一方？
A：在保险公司。保险公司若主张用药不合理或超出必要范围，需提供证据（如第三方医疗合理性鉴定意见），否则承担不利后果。

Q6：交强险和商业三者险对非医保用药的处理一样吗？
A：不一样。交强险的医疗费用赔偿限额不分医保内外，保险公司不能以“非医保”为由拒赔；商业三者险则可能因免责条款产生争议。

Q7：医院开具的“自费药”是不是都算非医保用药？
A：不一定。自费药包括医保目录外药品，也包括部分医保目录内但自付比例高的药品。关键在于用药是否与治疗直接相关、是否合理。

Q8：保险公司以“未履行明确说明义务”为由拒赔非医保用药，合理吗？
A：恰恰相反，如果保险公司未履行明确说明义务，则其主张的免责条款对投保人不生效，保险公司反而应承担赔付责任。

Q9：车险代位求偿能否解决非医保用药费用问题？
A：代位求偿由保险公司先向受害人赔付，再向责任方追偿。但保险公司通常只按合同约定赔付，非医保用药仍可能被扣减，因此不宜依赖代位求偿。

Q10：昆明地区的法院在审理这类案件时有什么特殊性？
A：昆明市中级人民法院近年倾向于保护受害人和被保险人利益，对保险公司的“医保条款”审查严格，要求保险公司提供投保流程录音录像或书面签字确认，否则不予支持。

关联律师：邹治国，云南衡律之合律师事务所，联系电话18660733187