青海省格尔木市人民法院

民 事 判 决 书

（2025）青2801民初4202号

原告：格尔木某工贸有限公司，住所青海省格尔木市，统一社会信用代码xxxx。

法定代表人：王某，总经理，公民身份号码xxxx。

委托诉讼代理人：荣成安，青海盐湖律师事务所律师。

被告：中国某保险股份有限公司格尔木市分公司，住所青海省格尔木市，统一社会信用代码xxxx。

负责人：甘某峰，总经理，公民身份号码xxxx。

委托诉讼代理人：马小林，青海鑫辰律师事务所律师。

第三人：郭某成，男，1971年8月21日生，汉族，无业，户籍所在地及现住址青海省互助土族自治县，公民身份号码xxxx。

原告格尔木某工贸有限公司（以下简称“某公司”）与被告中国某保险股份有限公司格尔木市分公司（以下简称“甲公司”）、第三人郭某成责任保险合同纠纷一案，本院于2025年8月28日立案后，依法适用简易程序，于2025年10月11日公开开庭进行了审理。原告某公司委托诉讼代理人荣成安、被告甲公司委托诉讼代理人马小林到庭参加诉讼，第三人郭某成经传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

某公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告在安全生产责任保险范围内支付原告为第三人郭某成支付的赔偿款550000元；2.本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告某公司增加一项诉讼请求：判令被告在安全生产责任保险范围内支付原告为第三人郭某成垫付的医疗费120393.16元。事实和理由：2021年5月10日，原告在被告处购买了安全生产责任保险，保险期间为2021年5月11日至2022年5月10日，其中安全生产从业人员责任险约定每人伤亡责任限额700000元，每人医疗费用责任限额350000元。2021年11月5日，第三人在原告工地料斗内清理时，不慎被倒车的拉料大车将料斗撞翻，致使其和料斗一并从四米多高的地方掉落受伤，后被海西州人力资源和社会保障局认定为工伤，经青海省劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残三级，部分护理依赖。第三人向格尔木昆仑经济开发区劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁后，经调解原告支付第三人郭某成550000元赔偿款。事故发生后，原告到被告处索赔，但被告拒绝赔偿，故诉至法院要求被告承担保险责任。

被告甲公司辩称，1.认可原告在被告处为其公司从业的60人投保安全生产责任险，但保险条款第三十三条明确要求理赔时应提交县级以上（含）安全生产监督管理部门出具的事故证明，医疗机构或司法机构出具的死亡证明、伤残鉴定书，原告没有提交事故证明，则不存在安全事故，也就不符合被告应当理赔的前提条款，被告有权拒赔；2.根据双方签订的保险合同约定，涉案安全生产责任保险的每人伤亡责任最高限额为700000元，但根据保险条款第三十五条规定，第三人郭某成伤残等级三级的情况下，保险公司的理赔限额应当为最高限额的65%。同时，安全生产责任保险责任限额中明确约定，每次事故每人医疗费用责任限额为每次事故每人责任限额的50%，故第三人郭某成的医疗费的理赔限额应当为最高限额350000元的50%，被告在签订安全生产责任保险合同过程中已经尽到了必要的提示义务，故上述条款对原告生效；3.诉讼费不属于保险赔付范围，被告不予赔付；4.原告虽与第三人达成调解协议，但原告未出示证据证实其履行了赔偿义务，其诉求无主张依据。

第三人郭某成未作陈述。

经审理本院认定事实如下：2021年5月10日，原告在被告处投保安全生产责任保险，被告出具的《安全生产责任保险单》载明：投保人和被保险人均为原告。安全生产责任保险条款载明：安全生产从业人员责任，每次事故责任限额2000000元，每人死亡责任限额700000元，每人伤亡责任限额700000元，投保人数60人；安全生产第三者责任：每次事故责任限额2000000元，每人伤亡责任限额700000元，投保人数60人；安全生产责任附加医疗费用责任：每人医疗费用责任限额350000元，投保人数60人。保险期间自2021年5月11日零时起至2022年5月10日二十四时止，事故发生在保险期间内。

安全生产责任保险项目保险投保单投保人数处载明：共计60人（不记名），每次事故每人医疗费用责任限额：每次事故每人责任限额的50%。投保人声明处载明“保险经纪人和保险人已向本投保人提供并详细介绍了《青海省安全生产责任保险统保项目保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款）、投保人被保险义务、赔偿处理、其他事项以及本保险合同中保险费支付、告知事项的内容做了明确说明，本投保人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容均属实。”，投保人签章处加盖有原告某公司的合同专用章。

2021年11月5日至2023年3月20日，第三人在格尔木市第二人民医院治疗产生医疗费1660.16元；在格尔木市人民医院住院产生医疗费118733.08元；在青海省人民医院住院治疗产生医疗费58299.98元；在青海省红十字医院住院治疗产生医疗费14071.91元；在中国人民解放军联勤保障部队第九四一医院治疗产生医疗费565.90元；在青海省富康医药连锁有限公司永昌大药房买药产生医药费2176.3元；在青海省康宁医药连锁有限公司永昌店买药产生医药费940.3元；在青海省众康医药连锁有限公司买药产生医药费169元；在互助县塘川镇雷家堡村第二卫生室买药花费172元；在互助县人民医院检查花费医疗费189元，以上合计196977.63元。其中第三人在格尔木市第二人民医院、格尔木市人民医院产生的医疗费合计120393.16元由原告垫付。

2022年12月19日，第三人向海西蒙古族藏族自治州人力资源和社会保障局申请工伤认定，海西蒙古族藏族自治州人力资源和社会保障局于2023年1月18日作出青海省西工认字〔2023〕056号《认定工伤决定书》，认定郭某成在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害之规定，属于工伤认定范围，现认定因工负伤。本事故发生于2021年11月5日18时00分，用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，依据《工伤保险条例》规定，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。在规定期限内，原、被告均未申请行政复议或提起行政诉讼。

2023年1月18日，海西州人力资源和社会保障局作出青海省西工认字[2023]056号认定工伤决定书载明“2022年12月19日受理李芳兰的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：2021年11月5日18时左右，格尔木某工贸有限公司员工郭某成，在格尔木市开发区工业园区林阳沥青工地料斗内清理时，不慎被倒车的拉料大车将料斗撞翻，致使其和料斗一块从四米多高的地方掉落受伤。经格尔木市人民医院诊断为：1.右侧额颞顶部硬膜下血肿；2.脑疝；3.蛛网膜下腔出血；4.左顶部皮下软组织肿胀；5.纵裂池积液；6.右侧额部脑膜膨出；7.右侧肋骨多发骨折；8.双肺挫伤；9.右侧股骨粗隆间骨折；10.右侧胫骨平台骨折；11.右侧跟骨粉碎性骨折；12.周身多处软组织挫裂伤；13.胸腔积液；14.低蛋白血症；15.双肺上叶间隔旁型肺气肿。”工伤认定结论为“郭某成同志受到事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一项：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，属于工伤认定范围，现认定因工负伤。”

2023年3月23日，海西州劳动能力鉴定委员会作出青海省西工鉴字〔2023〕114号《初次鉴定结论书》，认定根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经过劳动能力鉴定专家组鉴定，被告符合一级第2条，鉴定结论为伤残一级，完全护理依赖。对鉴定结论不服的，自收到本鉴定结论书起，15日内向省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。在规定期限内，原告向青海省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

2023年12月29日，经青海省劳动能力鉴定委员会鉴定，郭某成伤残情况为：脑外伤综合症、右侧额顶叶软化灶并右侧额骨修补术后改变；瘫痪，右上肢肌力4级、双下肢肌力3级，四肢共济障碍，以双下肢为著，病理征（一）；右下肢胫神经、腓总神经损害，感觉和运动均受累，轴索受损为主；右侧跟骨骨折术后；右侧胫骨平台骨折术后；右侧股骨粗隆间骨折术后；右侧足距下关节炎。根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经过劳动能力鉴定专家组鉴定，第三人符合三级6条、九级23条、九级24条、十级12条，鉴定结论为伤残三级，部分护理依赖，可配置辅助器具。鉴定结论为最终鉴定。

2024年11月11日，第三人向格尔木昆仑经济开发区劳动争议仲裁委员会申请工伤赔偿，经格尔木昆仑经济开发区劳动争议仲裁委员会调解，某公司与郭某成达成调解，调解协议内容为：一、某公司支付郭某成一次性伤残补助金、停工留薪期工资，工伤期间的医疗费、护理费、伙食补助及后续所有费用共计550000元；二、某公司于2025年1月20日支付申请人郭某成50000元，剩余款项于2025年至2027年按月支付，直至2027年支付完毕。如某公司有一期未履行，郭某成可申请执行全部赔偿款。

本院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。甲公司承保了某公司为投保人、被保险人的安全生产责任保险，并出具了保单，双方形成安全生产责任保险合同关系，其合同内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效，被告应按照合同约定承担保险责任。被告辩称没有安监部门出具的事故证明，被告可以拒赔的问题。根据被告提供的《安全生产责任保险条款》来看，上述条款内容列在通用条款“投保人、被保险人义务”项下，并非“责任免除”项下条款，此条款是保险公司对被保险人申请理赔提交索赔材料的形式要求，而非保险责任承担的必要条件，该约定的目的在于要求被保险人申请理赔时提交资料证明安全生产事故发生的真实性，本案原告虽未提供事故证明，但其提供的认定工伤决定书、再次鉴定结论书，足以证明案涉事故发生的真实性以及事故性质，故被告该辩解理由不能成立，本院不予采信。

关于被告应赔偿的数额问题。关于伤残赔偿金，《安全生产责任保险条款》第五条约定“在保险期间内，被保险人在保险单载明的场所内从事生产、经营等活动过程中，因发生生产安全事故，导致从业人员人身伤亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”第三十五条约定“发生人员伤残的，由二级及以上医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额内赔付。”本案中，第三人经青海省劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为三级，对应《安全生产责任保险条款》中的残疾赔偿比例为每人伤亡责任限额700000元的65%，故被告应赔偿的数额为455000元，对原告诉讼请求超出部分，本院不予支持。关于医疗费，根据保险合同约定，每次事故每人医疗费用责任限额为每次事故每人责任限额350000元的50%，为175000元，本案中，第三人郭某成因事故产生医疗费为196977.63元，其中原告垫付的金额为120393.16元，该款项并不包含在原告与第三人达成的调解协议确认的赔偿款项内，原告要求被告支付其垫付的医疗费金额120393.16元未超出其向第三人垫付的医疗费金额，亦未超出保险合同约定的限额，故对原告的该项诉讼请求，本院予以支持。被告辩称原告与第三人达成调解协议后原告未举证证实已履行了赔偿义务的问题，原告与第三人达成的系因工伤产生的工伤赔偿，其履行与否并非主张保险责任的前提，故对被告的该辩解意见，本院不予采纳。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十七条第一款、第一百四十五条规定，判决如下：

一、被告中国某保险股份有限公司格尔木市分公司赔付原告格尔木某工贸有限公司伤残赔偿金455000元，于本判决生效之日起十日内付清；

二、被告中国某保险股份有限公司格尔木市分公司赔付原告格尔木某工贸有限公司医疗费120393.16元，于本判决生效之日起十日内付清。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费10503.94元，减半收取计5251.97元（原告格尔木某工贸有限公司已预交），由被告中国某保险股份有限公司格尔木市分公司负担，于本判决生效之日起七日内交纳。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于青海省海西蒙古族藏族自治州中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向青海省海西蒙古族藏族自治州中级人民法院在线提交上诉状。

审 判 员 尚兴琪

二〇二五年十一月十八日

法官助理 马文学

书 记 员 德拉嘉

附件：

执行申请注意事项：

1.发生法律效力的民事判决、裁定，以及刑事判决、裁定中的财产部分，由第一审人民法院或者与第一审人民法院同级的被执行的财产所在地人民法院执行。

2.申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。

前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从最后一期履行期限届满之日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。

履行义务提示：

调解书、判决书、裁定书生效后，负有履行义务的当事人应当按相关文书确定的时间和内容履行义务。当事人可直接向对方履行，也可以将金钱交付到人民法院的该案件专用账号。

不按时履行生效裁判确定的债务，案件根据权利人的申请进行强制执行程序的，债务人须加倍支付迟延履行期间的债务利息。人民法院视情况依法对义务人采取罚款、拘留、限制高消费、列入失信名单等措施。拒绝履行生效裁判确定的债务情节严重构成拒不执行判决、裁定罪的，依法追究刑事责任。