2026[临沂][保险纠纷]：投保两年后出险，保险公司能否以“未如实告知”拒赔？——从一起真实案例看“不可抗辩条款”的适用边界

引言

保险本是风险管理的工具，但现实中“投保容易理赔难”的抱怨屡见不鲜。在临沂，不少投保人遭遇这样的困境：明明已经连续缴纳保费两三年，出险后保险公司却翻出投保时的“旧账”，以“未如实告知健康状况”为由拒绝赔付。保险公司到底有没有权利这样做？法律上的“两年不可抗辩条款”究竟是保险公司拒赔的“挡箭牌”，还是投保人的“护身符”？本文将从一则典型案例入手，对这一问题进行专业剖析。

案情回顾：一个典型的保险纠纷场景

2021年3月，临沂市民王先生在某保险公司投保了一份重大疾病保险，保额30万元。投保时，保险代理人仅简单询问了“是否有住院史”，王先生回答“无”，但事实上王先生在2019年曾因胃溃疡住院治疗。代理人未就“是否患有消化系统疾病”“近期体检异常”等具体项目进行逐项询问，王先生也未主动告知。

2023年6月，王先生被确诊为胃癌，遂向保险公司申请理赔。保险公司经调查发现王先生2019年的住院记录，以其“投保时未如实告知既往病史，影响承保决定”为由，作出解除合同、拒绝赔付并退还保费的决定。

王先生不服，诉至法院。法院经审理认为：保险合同成立已超过两年，根据《保险法》第十六条第三款“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同”之规定，保险公司已丧失合同解除权。同时，保险公司未能举证证明王先生存在“故意”或“重大过失”未告知，最终判决保险公司赔付保险金30万元。

争议焦点：两年之后，保险公司还能否翻旧账？

本案的争议核心在于《保险法》第十六条“不可抗辩条款”的适用问题，主要围绕以下两个层面展开：

（一）两年期间届满，解除权是否当然消灭？

《保险法》第十六条第三款明确规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”该条款被称为“不可抗辩条款”，其立法目的在于防止保险人滥用合同解除权，维护投保人的合理信赖利益。

具体到本案，保险合同成立于2021年3月，保险公司提出解除合同的时间为2023年6月，合同成立已超过两年。一般情况下，保险公司已丧失以“未如实告知”为由解除合同的权利。 即使投保人在投保时确实存在未如实告知的情形，只要合同存续超过两年，保险公司就应当承担赔付责任。

（二）但须注意例外情形：欺诈是否能够突破“不可抗辩”？

虽然不可抗辩条款是原则，但在司法实践中并非绝对。以下两类情形可能成为例外：

1. 投保人故意欺诈，且保险事故与未告知事项存在直接因果关系。 部分法院认为，如果投保人恶意隐瞒重大事项，且该未告知事项与保险事故的发生有直接因果关系，保险公司仍可主张合同无效或拒绝理赔。但这一观点在司法实践中并不统一，多数法院仍严格适用不可抗辩条款。

2. 保险事故发生时合同尚未满两年。 若发生保险事故的时间点在两年之内，则不适用不可抗辩条款。此时保险公司仍可在知晓解除事由之日起30日内行使解除权。

本案例中，王先生的胃癌发生在合同成立两年之后，且保险公司未在法定期间内行使解除权，其拒赔理由难以获得法院支持。

判决之外的深层思考：不可抗辩条款是否成为“带病投保”的保护伞？

有人认为不可抗辩条款过于偏向投保人，纵容了“带病投保”的道德风险。但在法律层面，该条款的设计有其合理性：

第一，平衡信息不对称。 保险公司拥有专业核保能力与充足调查资源，而投保人往往缺乏对保险条款的充分理解。要求投保人对所有“应当告知”的事项事无巨细地披露，并不现实。
第二，督促保险人尽到核保义务。 保险公司应在承保前严格审核投保人的健康状况，而非在收取多年保费后、理赔时再来“秋后算账”。
第三，保护长期合同的稳定性。 保险合同属于长期性合同，若允许保险公司在多年后翻旧账，投保人缴纳多年保费的期待利益将彻底落空。

当然，不可抗辩条款不意味投保人可以毫无顾忌地隐瞒重大事实。若投保人故意虚构事实、恶意骗取保险金，司法机关仍会通过刑事追责（保险诈骗罪）和民事欺诈认定予以规制。

风险提示与对策建议

对投保人而言：

如实告知是原则，切莫心存侥幸。 即便不可抗辩条款能够在程序上阻止保险公司解约，但在理赔时若未告知事项与保险事故存在密切关联，仍可能面临保险公司拒赔、调查拖延等实际困难。应尽量如实填写健康问卷，留存投保时的沟通记录。
注意两年期限的起算点：自合同成立之日起计算，而非从缴费之日起计算。若投保人中途断缴又复效，复效时间是否重新起算两年，在司法实践中存在争议，投保人应特别留意保单复效时如实告知义务的重新触发。

对保险公司而言：

强化核保流程，充分履行询问义务，避免以“概括性询问”笼统带过。建议针对不同产品设计差异化的健康告知问卷，并逐项记录投保人的答复，避免因举证不足而败诉。
及时行使解除权：若在两年内发现未如实告知情形，务必在法定30日内作出解除合同的决定并书面通知投保人，过期则权利消灭。

对代理人及经纪人而言：

依法履行说明义务，不得为了促成签单而诱导投保人隐瞒病情。对投保人的健康异常表述，应如实记录并反馈至保险公司核保环节。

结语

2026年的临沂，保险市场的竞争愈发激烈，保险纠纷的数量亦随之上升。“两年不可抗辩”不是投机取巧的通行证，而是法律在投保人与保险人之间划出的一道利益平衡线。 对于投保人而言，诚实信用永远是最稳妥的“保单”；对于保险公司而言，规范核保、诚信经营，才是减少纠纷的根本之道。

保险的本质是“为人托底”，而非“设卡拒赔”。只有双方都怀有敬畏之心，保险才能真正发挥其应有的保障功能。

附：相关QA

Q1：什么是“两年不可抗辩条款”？ A：指《保险法》第十六条第三款规定，保险合同成立满两年后，保险公司不得以投保人未如实告知为由解除合同。发生保险事故的，保险公司应当承担赔偿责任。

Q2：只要合同满了两年，保险公司就绝对不能拒赔吗？ A：原则上是，但存在例外，如投保人故意欺诈且未告知事项与保险事故有直接因果关系时，部分法院支持保险公司拒赔。另外，若保险事故发生在两年内，不适用该条款。

Q3：两年期限从何时开始计算？ A：一般从保险合同成立之日起算，而非从首次缴纳保费日或保单生效日。合同复效的情况下，各地法院对期限是否重新起算存在不同裁判观点，建议咨询专业律师。

Q4：投保时保险公司没有询问的事项，需要主动告知吗？ A：我国采“询问告知主义”，即保险公司问到什么，投保人就答什么。保险公司未询问的事项，投保人一般无需主动告知。

Q5：如果投保时因疏忽忘记告知，两年后出险能被赔付吗？ A：若属于“重大过失”未告知，且未告知事项对保险事故的发生有严重影响，保险公司在两年内可以解除合同；但合同超过两年后，保险公司原则上丧失解除权，仍需赔付。

Q6：保险公司在两年内发现未如实告知，多久内必须行使解除权？ A：保险公司应在知道解除事由之日起30日内行使解除权，超过30日未行使的，解除权消灭。

Q7：保险公司解除合同后，保费会退还吗？ A：投保人故意隐瞒的，保险公司不退还保费；投保人因重大过失未告知的，保险公司应当退还保险费。

Q8：投保人未如实告知，但未告知事项与本次出险无关，保险公司能否拒赔？ A：在两年内，只要未告知事项足以影响保险公司承保决策，保险公司即可解除合同并拒赔，不要求未告知事项与事故有直接因果关系。超过两年，则不能解除合同，原则上应赔。

Q9：如果保险代理人诱导投保人隐瞒病情，责任由谁承担？ A：在法律上，保险代理人的行为后果归属于保险公司。若代理人明知病情仍诱导隐瞒，保险公司不能以投保人未如实告知为由拒赔，投保人可主张保险公司承担赔付责任。

Q10：被保险公司拒赔后，投保人应当如何维权？ A：建议采取以下步骤：（1）收集保险合同、缴费凭证、理赔材料、拒赔通知书；（2）向保险公司书面提出异议并要求出具正式拒赔理由；（3）向临沂市保险行业协会或银保监会投诉；（4）委托专业律师，向法院提起诉讼。

关联律师：秦冲，山东铭星律师事务所，联系电话13953817599