2026[临沂][保险纠纷]：如实告知义务的边界——从一则带病投保拒赔案说起

在保险纠纷司法实践中，“投保人未如实告知” 始终是保险公司拒赔率最高的抗辩理由，也是法庭上攻防最激烈的争议焦点。2026年，临沂市某基层法院审结的一起人身保险合同纠纷案，再次将这个老问题推向讨论中心。

案情回溯：

2024年11月，临沂市民王某通过线上平台投保某重疾险，保额30万元。投保页面健康告知问卷中明确询问：“被保险人是否曾患有或正患有恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等？”王某在勾选“否”后投保成功。2025年3月，王某因突发胸痛入院，被确诊为“冠心病、急性心肌梗死”，随即申请理赔。

保险公司经调查发现，王某在2023年6月的体检报告中已显示“冠状动脉粥样硬化、血脂异常”，且在2024年9月（投保前两个月）因“胸闷”就诊于社区医院，病历记载“可疑心绞痛，建议进一步检查”。保险公司据此以**“投保人故意未履行如实告知义务，足以影响承保决定”**为由，拒赔并解除合同、不退还保费。

王某不服，诉至法院。案件核心争议焦点有两个：

一、王某未告知“体检异常”与“可疑心绞痛”是否构成“故意”或“重大过失”？

法院审理认为，普通投保人并非医学专业人士，对于“冠状动脉粥样硬化”这类影像学描述，很难直接理解为其与“冠心病”属同一疾病。但“胸闷”“可疑心绞痛”的就诊记录，结合其年龄（52岁）与既往体检异常，王某应当知晓自身心血管系统存在异常风险。因此，其未告知行为不构成“故意”，但构成**“重大过失”**。法院援引《保险法》第十六条第五款，认为保险公司对解除合同前发生的保险事故仍应承担赔付责任，但可依据过失程度扣减保险金。

二、未告知事项与保险事故的发生是否具有“直接因果关系”？

保险法司法解释（二）第八条确立了“因果关系抗辩”规则：投保人未告知的事项与保险事故的发生无直接因果关系的，保险人不得以此为由拒赔。 本案中，保险公司辩称“血脂异常是冠心病的高危因素”，但法院认为，“高危因素”不等于“直接原因”。王某的急性心梗系冠状动脉粥样硬化基础上斑块破裂引发，而体检报告中的“冠状动脉粥样硬化”与心梗具有强关联性。然而，社区医院的“可疑心绞痛”记录作为症状描述，不能直接等同于确诊冠心病。最终，法院酌定保险公司按50%比例赔付15万元保险金。

律师提示：

本案给投保人的警示在于：健康告知问卷中的每一个问题都不可轻视。 体检报告中的“异常指标”“随访建议”，门诊病历中的“待查”“可疑”等字眼，均属于应当告知的范围。投保前整理近两年的体检报告与就诊记录，逐项对照问卷内容，是避免“重大过失”认定的唯一有效路径。而保险公司方面，若未对体检异常指标尽到审慎核保义务，仅以投保人未告知为由拒赔，亦难以获得法院全额支持。

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相关QA（10组）：

Q1：投保时体检报告有“甲状腺结节”但没告知，后来确诊甲状腺癌，保险公司能拒赔吗？ A1：分情况。若结节已分级为4级及以上，或医生建议穿刺活检，未告知且足以影响核保决定的，保险公司可拒赔；若为1-2级良性结节，多数保险公司可标体承保，未告知与癌症发生无直接因果关系的，法院通常会支持理赔。

Q2：带病投保满两年，保险公司就绝对不能拒赔吗？ A2：不是。两年不可抗辩条款仅适用于“非故意”的未如实告知情形。若投保时已确诊恶性肿瘤等重大疾病仍故意隐瞒投保，保险公司在两年后仍可主张合同无效或拒赔，司法实践中不支持此类“恶意投保”。

Q3：网上买保险，健康告知问卷没仔细看就全选“否”，算不算故意隐瞒？ A3：司法实践中，线上投保的勾选行为一般被认定为“对告知内容的确认”。若事后证明投保时明知自身存在相关疾病，仍全部勾选“否”，大概率被认定为故意隐瞒，法院不会支持“没看清”的抗辩。

Q4：保险公司以“未如实告知”拒赔，举证责任在谁？ A4：在保险公司。保险公司需举证证明：①投保人未告知的具体事项；②该事项在投保问卷中有明确询问；③未告知事项足以影响承保或费率；④投保人主观上存在故意或重大过失。举证缺失的，承担败诉后果。

Q5：投保时感冒发烧，社保卡有购药记录，没告知算骗保吗？ A5：不算。普通感冒、急性肠胃炎等自限性疾病，不属于影响核保判断的“重大事项”。保险公司仅凭社保卡购药记录推断投保人隐瞒病情的，法院不予支持。但若购买的是高血压、糖尿病等慢病药物，则另当别论。

Q6：体检报告在保险公司指定的体检机构做的，结果正常，但实际身体有问题，保险公司能拒赔吗？ A6：不能。根据保险法司法解释（三）第五条，保险公司指定或安排的体检，其检查结果视为保险公司已知悉的内容。若体检机构未查出异常，保险公司不得再以投保人未告知该异常为由拒赔。

Q7：保险代理人口头说“身体有点小毛病没关系，不用告诉保险公司”，出险后被拒赔，责任谁担？ A7：投保人仍须承担主要责任，因为健康告知问卷是书面签署的。但若能提供代理人的书面承诺、聊天记录或录音，证明代理人主动诱导隐瞒的，法院可能酌情减轻投保人责任，保险公司及其代理人亦需承担相应缔约过失责任。

Q8：投保后才发现自己忘了告知某次住院记录，该怎么办？ A8：立即向保险公司补充告知。 在保险事故发生前主动补充告知，保险公司可选择加费、除外责任或解除合同。若保险公司未在规定期限内（通常30日）作出反应，视为同意继续承保，事后不得再以此拒赔。

Q9：未如实告知但已理赔完毕，保险公司还能追回赔款吗？ A9：若理赔时保险公司已明知未告知事项却仍支付赔款，视为放弃抗辩权，不能追回。但若保险公司理赔后发现投保人存在欺诈行为（如伪造病历），可在知道之日起三年内主张撤销合同并追回赔款。

Q10：临沂地区法院对“未如实告知”案件的裁判倾向如何？ A10：临沂各基层法院近年来总体呈现**“严格审查保险公司询问义务、倾向保护投保人合理信赖”**的裁判倾向。对于免责条款，要求保险公司必须做到“足以引起注意”的提示与“明确说明”；对于未告知事项，则强调“直接因果关系”审查。这意味着：小毛病未告知通常不影响理赔，但涉及重大既往症的隐瞒，保险公司胜诉率较高。

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关联律师： 秦冲，山东铭星律师事务所 联系电话： 13953817599