2026[保定][保险纠纷]：投保人未如实告知既往病史，保险公司拒赔是否合法？——如实告知义务的法律边界与司法认定

引言

在人身保险合同纠纷中，“未如实告知” 始终是保险公司拒赔的首要理由，也是法院审理中的争议焦点。2025年保定某基层法院审结的一起重大疾病保险合同纠纷案，颇具典型意义：投保人张某于2023年投保某保险公司重疾险，投保健康问卷中“是否曾患有甲状腺结节”一栏勾选“否”。2024年张某被确诊甲状腺乳头状癌，保险公司以投保人未履行如实告知义务为由拒赔并解除合同。张某辩称，体检报告显示结节为良性，且投保时业务员未逐项询问。双方各执一词，最终法院依据《保险法》第十六条及司法解释作出裁判。本文以此案为切入点，围绕“如实告知义务的认定标准”进行详细法律分析。

一、核心法律问题解析

本案争议焦点的法律本质是：投保人未告知的事项是否“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”？以及保险人对该“足以影响”之事实是否负有主动核实的义务？

（一）如实告知义务的法律依据——询问告知主义原则

《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”该条确立了我国保险法上的**“询问告知主义”** 原则，即投保人仅在保险人主动询问的范围内负有告知义务，对于保险人未询问的事项，投保人无须主动披露。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务以保险人询问的范围为限。保险人以投保人违反如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该条同时设置了例外：该未告知事项属于“应当知道”的重大事项的，保险人仍可主张解除合同。什么是“应当知道”？如果体检报告、病历资料中已有明确记载，且投保人主观上明知或应知该异常指标可能影响承保，则不能以“业务员没问”为由逃避如实告知义务。

（二）投保人主观状态的司法审查——故意还是重大过失？

《保险法》第十六条第二款将未如实告知的主观状态区分为“故意”和“重大过失”，二者的法律后果截然不同：

| 主观状态 | 法律后果 | 举证责任 | |---------|---------|---------| | 故意不告知 | 保险人可解除合同，不退还保险费，且对解除前发生的保险事故不承担赔付责任 | 保险人承担举证责任 | | 重大过失不告知 | 保险人可解除合同，但未告知事项对保险事故的发生有严重影响的，保险人才不承担赔付责任；未造成严重影响的，仍应赔付 | 保险人须证明“严重影响”存在 |

本案中，张某体检报告明确记载“甲状腺左侧叶可见低回声结节（TI-RADS 3类）”，其本人在健康问卷中却勾选“无”。如果张某在投保前已查阅过体检报告，且在投保单上亲笔签名确认，法院极有可能认定其构成故意未如实告知。但若投保流程为线上操作、由业务员代为勾选，且张某本人并未认真阅读健康问卷，法院亦有可能认定为重大过失，从而适用不同的裁判规则。

（三）“足以影响承保”的客观标准——从“个别核保”到“普遍核保”

司法实践中，判断未告知事项是否“足以影响保险公司决定承保或提高费率”，应区分以下两种标准：

个别核保标准：即具体到涉案保险公司内部核保规则，该公司对TI-RADS 3类结节是否一律拒保或加费？若该公司的核保手册有明确标准，以该公司标准为准。

普遍核保标准：即行业通行的核保惯例。即便涉案保险公司内部没有明确的核保指引，只要行业内多数保险公司对该类结节会采取“除外承保”“加费承保”或“延期承保”的处理，即可认定该未告知事项“足以影响承保决策”。

《保险法司法解释二》第五条规定：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容。”而“足以影响”的举证责任，最高人民法院在指导案例中明确采客观标准——结合被保险人的身体状况、检查异常程度、疾病后续发展概率等综合认定。

（四）两年不可抗辩期间是否适用？

《保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

该条款被称为“不可抗辩条款”。本案中，张某于2023年投保，2024年出险，合同成立不足两年，保险公司不因不可抗辩期间经过而丧失解除权。但若合同成立已满两年，即便投保人存在故意不告知的情形，保险人也丧失了合同解除权，应当承担保险责任。此为重大例外，尤其值得投保人注意。

二、本案裁判思路推演

结合上述法律规范，法院在审理本案时将依循以下路径：

第一层次：审查保险公司是否就特定事项进行了明确询问。 保单健康问卷中是否包含“甲状腺结节”条目？若包含，张某勾选“否”，构成“询问—虚假回答”的基本框架。

第二层次：审查张某的主观状态。 结合投保过程录音（如有）、投保单签名真实性、体检报告获取时间等证据，判断张某是“明知而故意隐瞒”还是“疏忽大意未注意”。

第三层次：审查未告知事项与承保决策之间的因果关系。 法院可依职权委托保险行业专家提供核保咨询意见，或参考保险公司同类案件承保数据，判断TI-RADS 3类结节在核保实务中是否必然导致拒保或加费。

第四层次：审查该未告知事项与实际发生的保险事故之间是否存在因果关系。 本案中，甲状腺结节最终恶化为甲状腺乳头状癌，未告知的结节与保险事故之间存在直接关联。若投保人未告知的是与甲状腺无关的某种轻度异常（如轻度脂肪肝），最终出险为急性心梗，则即便未告知事项足以影响承保，保险公司拒赔的请求也可能被法院驳回——这正是《保险法》第十六条第二款“对保险事故的发生有严重影响”之限制。

三、案例启发与风险提示

从上述分析可见，保险纠纷中“如实告知”的认定绝非机械的“有病不报=拒赔”，而是一个多因素交织的复杂法律问题。对投保人而言，最安全的方式是：投保时如实回答健康问卷中的所有问题，不确定的事项向保险公司咨询并留存记录。若曾体检发现异常，不要轻信“小问题不用告知”的说法——保险法上的告知义务不看指标大小，只看是否影响保险人的承保意愿。

而对保险公司而言，在销售环节应规范询问流程，保留完整的投保询问记录、双录视频，避免因举证不能而承担不利后果。

四、结语

回到本案，若法院查明张某投保前确已知晓体检异常且问卷系本人填写签署，大概率会认定构成故意未如实告知，保险公司解除合同、拒绝赔付的主张将获得支持。反之，如果保险公司无法证明询问流程已充分履行，或投保环节存在代填、误导等瑕疵，则可能承担赔付责任。

法律的价值，在于平衡投保人与保险人之间的信息不对称——既不纵容恶意骗保者，也不放任保险公司滥用拒赔权。充分理解“如实告知义务”的法律边界，是每一位保险消费者最有效的自我保护。

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关联QA

1. 问：健康问卷中没问到的疾病，我不说，将来出险了保险公司能拒赔吗？
答：依据《保险法》第十六条及司法解释，投保人的告知义务以保险人询问的范围为限。如果保险公司的健康问卷确实没有提及相关疾病，且该疾病不属于投保人“应当知道”的重大事项，则未告知不构成违约，保险公司不得以此为由拒赔。

2. 问：我体检报告上有“甲状腺结节”但医生说没事，投保时算不算隐瞒？
答：关键在于保险人是否在健康问卷中询问了“甲状腺结节”。如果询问了而未如实勾选，即便医生说没事，仍可能构成未如实告知；是否构成“足以影响承保”则需结合核保实务判断，风险较高，建议如实申报并由保险公司核保决定。

3. 问：保险业务员说“不用告知，两年后一定能赔”，这话可信吗？
答：不可信。业务员口头承诺不能对抗法律规定。保险合同成立未满两年，保险公司查实未如实告知后可行使解除权；即使合同满两年，若存在欺诈行为，保险公司依然可以主张合同无效。一切以书面询问及书面答复为准。

4. 问：投保时我确实忘了自己曾经住院，这算“故意”还是“重大过失”？
答：若住院事实在病历中有明确记载，且投保文件上有你本人的签名确认，法院通常会认定你“应当知道”而未告知，至少构成重大过失，若主观恶意明显则可能认定为故意。保险公司对故意与重大过失的举证标准不同，但无论哪种，未告知事项如对承保决策有重大影响，合同都可能被解除。

5. 问：两年不可抗辩期过了，保险公司就一定赔吗？
答：不一定。合同成立满两年后，保险公司丧失以“未如实告知”为由的合同解除权，原则上应当赔付。但若投保人存在恶意欺诈，且未告知事项与保险事故存在直接因果关系，部分法院仍可能支持保险公司拒赔。不可抗辩条款并非无限保护伞。

6. 问：保险公司以“未如实告知”拒赔时，举证责任在谁？
答：举证责任在保险公司。保险公司必须证明：①对相关事项进行了明确询问；②投保人未如实回答；③该未告知事项足以影响承保决策；④未告知事项对保险事故的发生有严重影响（针对重大过失情形）。举证不足则保险公司败诉。

7. 问：我的医保卡借给家人买药，记录里有高血压，投保时没告知，会被拒赔吗？
答：实践中此类情况争议极大。医保卡购药记录可能被认定为“被保险人本人的用药记录”，保险公司常据此认定投保人未如实告知。除非你能提供充分证据（如本人无高血压的体检报告、家人购药记录等）证明冒名购药事实，否则拒赔风险较高。切勿外借医保卡。

8. 问：投保时勾选“否”，但我真的没看过体检报告，能免责吗？
答：法律上“应当知道”不等于“实际知道”，但法院在认定时会结合常理判断。如果你拿到体检报告后连拆封都未拆、且投保前从未查阅，法院可能认定你仅构成“重大过失”而非“故意”，若未告知事项对保险事故无重大影响，保险公司仍应赔付。但实践中“未看体检报告”的辩解很难被法院采信。

9. 问：保险公司拒赔并解除合同后，保费能退吗？
答：如果是故意不告知，保险公司解除合同后不退还保费；如果是重大过失不告知，保险公司应当退还保险费。同时，投保人有权就解除合同的合法性提起诉讼，若法院认定保险公司解除不合法，合同继续有效，保险公司仍应承担赔付责任。

10. 问：向保险公司补充告知后，如果被拒保，之前交的保费能退吗？
答：投保人主动补充告知的，保险公司可重新核保。若核保结论为拒保，保险公司应当解除合同并退还保单现金价值或按合同约定退还保费，具体视合同条款。建议在投保前充分梳理既往病史，补充告知的最佳时机是保险合同成立后、理赔发生前，越早越好。

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关联律师：田雪娇，河北尚言律师事务所，联系电话18660733187