山东省烟台市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2024）鲁06民终6054号

上诉人（原审被告）：某某养老保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区。

负责人：王某恩。

委托诉讼代理人：张某明，男。

被上诉人（原审原告）：丁某兰，女，1966年7月26日出生，汉族，住山东省龙口市。

委托诉讼代理人：王金丽，山东金隽律师事务所律师。

上诉人某某养老保险股份有限公司山东分公司因与被上诉人丁某兰人身保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2024）鲁0681民初1139号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年8月16日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

某某养老保险股份有限公司山东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.一二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.《团体人身险投保单》Ｆ团体投保人告知声明书记载：“我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守；对授权业务（如有）已经充分了解，授权内容的选择均为我单位及被保险人的真实意愿。本投保单填写、投保人告知材料、被保险人告知材料及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分。”投保人在投保单位签章处盖章确认。因此，投保单位已经确认上诉人对保险条款、免除保险人的责任条款、特别约定等内容进行了提示和明确说明，保险合同约定内容对双方具有约束力。并且，保险责任条款中“本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金”内容加黑加粗显示，明显与一般条款内容相区别，足以引起投保人注意。综上，上诉人对涉案保险合同中的保险责任条款、免除保险人责任的条款尽到了提示和明确说明的义务，符合《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条的规定，保险合同约定对双方产生效力，上诉人应按照保险责任约定承担给付保险金的责任。一审法院认定上诉人提示的标准未能达到使投保人轻松识别的程度，认定上诉人对该条款未尽到提示义务，明显属于事实认定错误，适用法律错误。2.根据《山东高院民二庭：关于审理保险纠纷案件若干问题的解答》第九条的规定，本案意外伤残保险金应按照双方保险合同约定的内容计算，而不是在保险合同纠纷中不依据保险合同约定计算伤残保险金。3.上诉人与被保险人不存在人身侵权纠纷，更无人身侵权事实，依照人身侵权纠纷计算意外伤害保险合同中意外伤残保险金无任何事实和法律依据。4.一审法院对于附加意外医疗保险金计算方式不符合保险合同约定。保险条款第四条保险责任明确约定了保险金计算方式，附加意外医疗保险责任承担保险期间内，被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，就其该次意外事故发生之日起180日内（含第180日）发生的、符合当地基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。并且，上诉人在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗、本公司在内的任何保险机构）获得医疗费用补偿，对于被保险人发生的所选保险责任范围内的合理医疗费用，上诉人在扣除被保险人已从其他途径获得的补偿后，对于剩余部分医疗费用，在扣除约定的免赔额后乘以约定的给付比例，在约定的该项保险责任的保险金额限额内给付医疗费用保险金。本案中，一审法院已经认定“意外医疗次免赔额100元，按90%比例赔付”的约定有效，但未按照保险责任条款约定计算附加意外医疗保险金，明显属于事实认定错误，适用法律错误。上诉人已在附加意外医疗保险责任范围内赔偿保险金6802.75元，保险责任已履行完毕，要求保险公司再次赔付不符合保险责任约定。5.被上诉人并未向上诉人申请理赔意外伤残保险金，伤残鉴定费用是被上诉人为证明其主张的费用，是其履行自己法定义务所产生的费用，要求上诉人承担无事实和法律依据。

丁某兰辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

丁某兰向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付原告保险金108343.97元，包括伤残理赔金103142元（51571元／年＊20年＊10%）、医疗费12004.72元（两次住院个人支付部分）、住院津贴1700元（两次住院天数17天＊100元／天），扣除保险公司已经支付8502.75元；2.判令被告给付原告鉴定费1300元；3.本案诉讼费由被告承担。

一审法院认定事实如下：原告系案外人龙口市于某某专业合作社的员工。2021年8月1日，龙口市于某某专业合作社在被告处为包括原告在内的153名员工投保团体人身保险一份，保险期间自2021年8月1日起至2022年7月31日止，其中，附加意外医疗保险金额为20000元，附加现金补贴为10份（每份10元），团体意外伤害保险金额为200000元。被告提交《团体人身险投保单》一份，其中特别约定处载明：“4.意外医疗次免赔额100元，按90%比例赔付。”告知声明书处载明：“……我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明……”投保单位签章处加盖案外人龙口市于某某专业合作社公章。被告提交的《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》第四条保险责任（二）意外伤残保险金约定：“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。”2022年1月13日，原告因摔伤至龙口市某某医院治疗，诊断意见为“主要诊断：肱骨大结节骨折，其他诊断：肩关节脱位”，住院12天，个人自付医疗费8489.99元。出院后，原告又分别于2022年3月2日、2023年1月25日、1月28日、6月14日至龙口市某某医院检查，个人自付医疗费198.84元、173元、12.50元、173元，共计557.34元，但未提交对应的门诊病历。2023年6月22日，原告至龙口市某某医院取除骨折内固定装置，住院5天，个人自付医疗费2958.14元。原告诉前自行委托山东富运司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定。2023年11月10日，山东富运司法鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准》作出鉴定意见书认定：丁某兰右肱骨骨折累及关节面遗留右肩关节功能障碍构成十级伤残。鉴定费1300元，由原告预交。庭前质证过程中，被告对该鉴定意见书不予认可，但未在规定时间内提交书面鉴定申请书，视为其放弃鉴定申请。另查明，被告因涉案保险事故，已向原告赔付8502.75元。

一审法院认为，案外人龙口市于某某专业合作社作为投保人，为包括原告在内的153名员工在被告处投保了团体人身意外伤害保险，并支付保费，被告保险公司进行了承保，保险合同依法成立并生效，法院依法予以确认。原告丁某兰主张涉案保费系其本人支付，但未提交证据，法院不予采信。原告丁某兰作为被保险人在保险期间内发生保险事故，被告应依据保险合同约定在保险限额内赔偿原告的合理损失。关于是否应按约定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金以及扣除免赔额后按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金的问题，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，需审查保险人是否履行了提示和说明两项义务。关于提示义务。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第一款：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，《团体人身险投保单》特别约定处对“4.意外医疗次免赔额100元，按90%比例赔付”进行了加粗加黑显示，法院认定保险人对该条款尽到了提示义务；而保险条款“本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金”虽然进行了加粗加黑处理，但并未将给付比例的具体内容在保险合同中列明，其提示的标准未能达到使投保人轻松识别的程度，法院认定保险人对该条款未尽到提示义务，故对保险人按给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金的抗辩，法院不予采信。关于明确说明义务。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条第二款：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，投保人在告知声明书上加盖公章，系认可保险人履行了明确说明义务，原告主张没有经办人签字不产生相应效力，于法无据，法院不予采信。综上，关于“意外医疗次免赔额100元，按90%比例赔付”的约定有效，被告的该项抗辩法院予以采信。综上所述，被告应支付的保险金额为：伤残保险金：103142元（51571元／年＊20年＊10%）；医疗保险金10213元（8489.99元＋2958.14元-100元）×90%＝10213元。其余门诊费用因原告未提交对应的门诊病历，无法证实与本次意外事故相关，法院依法不予支持；住院津贴1700元（17天×100元／天）。上述共计115055元，扣除被告保险公司已赔付的8502.75元，剩余应付金额为106552.25元。对原告诉请中超过的部分，法院不予支持。原告进行伤残等级鉴定所支出的鉴定费1300元，是其为查明和确定保险事故损失而支出的必要、合理费用，该费用也应由被告承担。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第一款、第十三条第二款规定，一审法院于2024年7月30日判决：一、被告某某养老保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内给付原告丁某兰保险金额106552.25元、鉴定费1300元，合计107852.25元；二、驳回原告丁某兰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2493元，由被告某某养老保险股份有限公司山东分公司负担2452元，由原告丁某兰负担41元。

二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险合同中约定的按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金，属于格式合同文本中的比例给付条款，依法可以认定为“免除保险人责任的条款”。比例赔付或给付的相关内容属于免除保险人责任的条款，无论保险人将相关条款设置于保险合同的保险责任部分还是责任免除部分，均不影响该条款的性质。上诉人主张据此承担给付保险金的责任，需举证证明其对相关免责条款尽到了提示及明确说明义务。提示义务是指保险人对免责条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，并向投保人主动出示该条款，提醒投保人注意到该条款的存在。明确说明义务是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及法律后果，以口头或书面方式向投保人做出解释，使投保人知晓该免责条款的真实含义和法律后果。本案中，上诉人提交的证据不足以证明其向投保人主动出示了该免责条款，并就伤残保险金比例赔付的概念、内容及法律后果向投保人作出了常人能够理解的解释说明。故一审法院判令上诉人在保险限额内承担给付保险金的责任并无不当。

鉴定费是被上诉人为确定其损失程度支出的费用，上诉人并未举证证明该费用存在不合理或无必要，故一审法院判令由上诉人承担并无不当。

一审法院对医疗保险金的计算符合涉案合同的约定。且一审法院在计算上诉人应给付的各项保险金时，已经扣减上诉人已经理赔的部分。

综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2457元，由上诉人某某养老保险股份有限公司山东分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长刘腾

审判员陈勇

审判员王昊

二〇二四年九月三日

书记员杨风华