内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2025）内08民终1295号

上诉人（原审原告）：某某人民医院，住所地内蒙古自治区巴彦淖尔市。

法定代表人：张某峰，医院院长。

委托诉讼代理人：梁强，内蒙古扬阳律师事务所律师。

上诉人（原审被告）：某某财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司，住所地内蒙古自治区巴彦淖尔市。

负责人：张某飞，公司总经理。

委托诉讼代理人：王某芸，女，1981年10月19日出生，汉族，某某财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司员工，住内蒙古自治区呼和浩特市。

委托诉讼代理人：苏某，女，1996年11月16日出生，汉族，某某财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司员工，住内蒙古自治区巴彦淖尔市。

上诉人某某人民医院与上诉人某某财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称某某财险巴彦淖尔中心支公司）责任保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区五原县人民法院（2025）内0821民初1495号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年9月1日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，依法不开庭审理本案，本案现已审理终结。

某某人民医院上诉请求：1.撤销五原县人民法院（2025）内0821民初1495号民事判决，并依法改判支持某某人民医院一审诉讼请求；2.一审、二审诉讼费用由某某财险巴彦淖尔中心支公司承担。事实与理由：一、原审法院认定事实部分错误，适用法律错误，依法应当予以改判。根据《中华人民共和国保险法》第17条第1款、第30条规定可知：保险公司在投保人投保时（即：保险合同订立前）向投保人提供保险条款、保险人针对提供的保险条款履行说明义务是保险人的法定先合同义务。保险公司在诉讼中应当承担“提供格式条款”“说明及明确说明”“免责条款提示”的举证证明义务。1.本案中，我方一审时提起诉讼及庭审陈述所依据的基础事实为我方投保时某某财险巴彦淖尔中心支公司未提供“附格式条款的投保单”，根据某某财险巴彦淖尔中心支公司一审庭审中所提供的证据来看，某某财险巴彦淖尔中心支公司所提供的投保单等证据均为格式化文本，全部证据均不能证明我方知晓保险合同中的权利义务以及保险公司已尽《保险法》规定的法定义务。一审中保险公司提交的“关于某某人民医院投保情况说明”为当事人陈述，其中所述的“双方长期以来形成的稳定且合理的交易习惯”“我司依据原告提供的这份清单计算保费，之后出具投保单。”“在投保人缴纳保费后，我司也按约将保单及条款送达投保人。”等属于《最高人民法院关于适用的解释》（2022修正）第92条规定的保险公司对其未尽法定义务的自认：投保单、保险单等保险合同必要组成部分均为保险公司单方出具；投保单未附保险条款；投保单亦为保险人提供的格式化条款。故我方基于投保目的及合理期待，有合理理由认为保险金额为260万元，某某财险巴彦淖尔中心支公司应当在保险责任范围内承担全部赔付责任。2.关于保险单保险金额记载问题，一审庭审中保险公司提交的“保险单抄件”及交付给我方的保险单均记载保险金额为260万元，且特别约定部分明确记载“每次事故责任限额80万元”，一审法院错误适用法律径行判决某某财险巴彦淖尔中心支公司在“每人人身伤亡责任限额20万元”内赔付我方20万元。即便按照一审法院认定的事实，也应当在“每次事故责任限额80万元”范围内进行赔付，而非按照“每人人身伤亡责任限额20万元”进行判决。3.“医疗责任保险”保险责任为作为被保险人的医疗机构中的医务人员在从事诊疗护理工作中因执业过失造成患者人身损害这一特定情形，故不可能存在一个诊疗行为侵害多人人身权益的侵权行为这一可能。据保单记载内容来看，“每次事故”与“每人人身伤亡”为并列关系，“每人”也并未特指“患者”，基于保险法的“有利解释原则”亦应依据80万元的“每次事故责任限额”进行判决。我方认为：首先，根据《中华人民共和国民法典》第496条、《中华人民共和国保险法》第17条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第11条、第13条之规定，本案中保险公司未就保险合同及“与对方有重大利害关系的条款”尽到提示与说明义务；其次，依据《保险法》第30条规定的“保险格式条款解释的‘不利解释规则’‘合理期待原则’”，结合最高人民法院裁判规则：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同内容解释发生争议时应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待进行解释；保险合同当事人就合同约定发生理解歧义时，应作出有利于非格式条款的提供方即被保险人和受益人的解释；保险合同双方对保险合同内容的理解产生严重分歧，应当作出对格式条款提供者不利的解释。”按照常理，对于医疗责任保险而言，一般人易将医疗责任保险理解为只要事故发生在保险期内，保险公司即应当在保险金额范围内全额理赔。而某某财险巴彦淖尔中心支公司作为专业的保险机构，应当在我方投保时对于保险金额的内容进行释明，但保险公司未尽明确的、使常人能够理解的解释说明义务，其亦应承担相应的不利后果，即保险公司应在保险金额范围内予以理赔。第三，因本属于保险责任范围内的保险事故所造成的保险标的的损失，保险公司通过其强势主体地位强制约定的所谓的“分项限额”减轻了保险公司应当承担的保险责任，虽然该条款位置不在“责任免除、赔偿处理”等条款中，也未冠以“责任免除”“比例赔付”等字样，但仍然包含有限制、免除保险人承担保险责任的内容，此“隐性免责条款”变相的减轻、免除了保险公司应当承担的保险责任，实质上具有免除或部分免除保险人责任的功能，仍然属于免责条款。我方认为应当在保险金额范围内予以承担保险责任，而不应该在保险公司所谓的“分项限额”范围内承担保险责任。且如按其“分项限额”予以理赔，实质上减轻或免除了保险公司对于保险合同所约定的保险责任范围内的保险事故所造成的保险标的损失的赔偿责任，不但符合“免责条款”的本质特征，客观上保险公司亦实现了减轻或免除其本应承担的保险责任的目的。故所谓的“分项限额”应当属于限制或免除保险公司承担保险责任的免责条款。而某某财险巴彦淖尔中心支公司未针对此条款内容进行提示及明确说明，该条款亦不能产生效力。二、一审存在漏判情形，应当予以纠正。一审判决针对某某人民医院一审的诉讼请求未支持部分未置可否，未予以明确说明理由，判决亦未予以驳回，请求二审法院予以纠正。

某某财险巴彦淖尔中心支公司辩称，一、“医务人员清单式投保”系双方真实约定，属保险合同核心内容。1.从续保流程与合意形成看，清单式投保是双方共同确定的交易模式。某某人民医院连续三年在我公司处续保医疗责任险，案涉保险属典型续保业务，双方交易流程已形成固定范式：每年均由某某人民医院主动提交加盖公章的医务人员清单（2023年清单明确列明459人），我公司依据清单人数核算保费，某某人民医院经核对无误，在投保单相应位置盖章确认，我公司随后出具保单并电子送达。该流程有历年投保清单、保费计算明细、加盖某某人民医院公章的投保单、条款送达记录等证据形成完整证据链。某某人民医院上诉主张“投保单、保险单等系我公司单方出具”，显然与事实相悖——若无某某人民医院主动提供的清单，我公司既无法核算保费，更无从在保险合同中附随。2.从格式条款提示说明义务看，某某人民医院盖章确认行为已证明其知晓条款内容。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险人的提示说明义务应结合投保人认知能力综合判断。某某人民医院作为年缴保费超26万元的公立医疗机构，设有专门风控部门与法定代表人，对医疗责任险的投保规则、责任范围的理解能力远超普通投保人。其不仅连续三年提交清单，更在我公司告知条款后盖章确认，该行为已构成对“清单外人员不属保险责任”内容的明示认可，我公司无需再以口头或书面形式重复提示。某某人民医院上诉主张“未收到条款、不知清单效力”，与续保流程中的盖章确认及三年履约事实完全相悖，属虚假陈述。二、案涉医疗事故侵权人王某宽完全超出保险责任范围，我公司无义务承担赔付责任。承担保险赔偿责任的前提是侵权行为落入合同约定的责任范围，而王某宽的主体身份与行为性质均不符合保险责任构成要件。其一，主体要件不成立：2023年投保医务人员清单共459人，经一审当庭核对，清单中无“王某宽”姓名，其不属于双方合意确定的“投保医务人员”范畴。其二，行为要件不成立：王某宽作为实习医师未取得执业资格，独自接诊的行为违反《执业医师法》第十四条的强制性规定，构成非法执业，且某某人民医院在（2024）内0821民初391号案件中已自认该行为属“重大过失”。案涉保险合同第三条明确约定，仅对“清单内人员在合法执业范围内的过失行为”承担责任，王某宽“清单外＋非法执业＋重大过失”的行为，自始不在保险责任覆盖范围内。三、原审判决违背公平正义与行业秩序，不符合法律规定与风险原理。1.若让我公司对无证行医行为承担保险责任，实质是将“医疗机构违法成本”转嫁给保险消费者（全体投保人），这不仅违背“谁过错谁担责”的法理，更会助长医疗机构漠视执业规范的不良风气——医疗机构可放心使用无证人员降低成本，出事故后由保险公司买单，最终损害的是社会公众的合法权益。2.原审判决破坏保险行业根基，无视行业惯例与风险原理。我公司根据清单内459名合法医师的风险核算保费，若需对无数“王某宽式”清单外人员的违法行为承担责任，将导致“保费对应小风险、赔付覆盖大风险”的失衡局面，最终可能导致医疗责任险产品无法存续，损害所有合规医疗机构的投保权益。四、关于某某人民医院对于“每次事故责任限额80万元”与“每人人身伤亡责任限额20万元”的上诉意见，理解并不存在争议，“每次事故责任限额”是指保险公司在一次事故中，对所有受害人承担赔偿责任的最高限额，“每人伤亡事故责任限额”是指保险公司对每次事故中每个受害人的人身伤亡承担赔偿责任的最高限额，二者限制范围不同：每次事故责任限额限制的是一次事故整体的赔偿上限，涉及所有受害人的各类赔偿项目总和。每人人身伤亡事故责任限额限制的是单个受害人的赔偿额度，二者均为保险合同中“责任限额”的细分条款，“每次事故”指向“事故整体”，“每人”指向“个体受害人”，修饰对象明确，符合一般人对文字的理解逻辑，不存在文义模糊情形；保险公司设置“双重限额”，本质是平衡风险与保费。双重限额的设置是行业通用的风险控制模式，符合保险合同的“公平原则”。

某某财险巴彦淖尔中心支公司上诉请求：1．撤销五原县人民法院（2025）内0821民初1495号民事判决；2．改判驳回某某人民医院的全部诉讼请求；3.本案一、二审诉讼费用由某某人民医院承担。事实与理由：一、原审判决对保险合同核心条款的效力认定存在根本性错误，违背合同自治与诚实信用原则。案涉保险合同中“医务人员清单式投保”条款系双方真实意思表示，且不违反法律强制性规定。某某人民医院连续三年在我公司投保医疗责任险，每年均主动提供加盖公章的医务人员清单，该行为足以证明其对“仅就清单内人员的执业过失承担保险责任”这一核心条款的明知与认可。原审法院认定该条款不成为合同内容，实质是剥夺了我公司依据合同约定界定责任范围的合法权利，构成对合同自治原则的严重背离。原审判决在“本院认为”中称“保险合同保障内容应为某某人民医院作为医疗机构的医疗事故”，该认定完全割裂了保险合同的核心约定，将“医疗机构责任”与“保险责任”画等号，实质是对双方三年稳定交易习惯的全盘否定。某某人民医院连续三年向我公司提交加盖公章的投保人员清单，清单中明确列明459名医务人员姓名及资格信息，我公司据此核算保费（2023年保费261,397.3元与清单人数直接挂钩），双方形成“清单定范围、保费对应风险”的固定交易模式。这一事实有历年清单、保费计算明细、投保单存根等证据链佐证，某某人民医院在庭审中对“为何提交清单”的质问始终避而不答，其沉默本身就是对清单效力的默认。某某人民医院作为年缴保费超26万元的专业投保方，其法定代表人及风控部门对保险条款的理解能力远超普通投保人，每年主动提交清单的行为足以证明其对“清单外人员不赔”的明知。二、案涉医疗事故的直接侵权人王某宽不属于保险责任范围，原审判决突破合同约定扩大保险责任，于法无据。案涉实习医生王某宽未列入投保医务人员清单，且其行为超出执业资格范围。根据已查明事实，某某人民医院提交的2023年医务人员清单共459人，其中并无王某宽姓名。更关键的是，王某宽作为实习医师未取得执业资格，其独自接诊的行为本身已违反《执业医师法》第十四条的强制性规定，属于非法执业。我公司承保的是“合法执业范围内的过失责任”，对非法执业行为免责符合保险原理与行业惯例。案涉保险条款第三条明确约定；仅对“投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗工作中因过失造成的损害”承担责任，该条款通过三重限定（清单内人员＋合法执业＋过失行为）构建了清晰的责任边界，这是我公司承保时评估风险、确定保费的唯一依据。王某宽的行为完全突破了上述三重边界：其一，其姓名未在459人清单中，属于合同外人员；其二，未取得执业资格证即独立接诊，违反《执业医师法》第十四条的强制性规定，属于非法执业；其三，某某人民医院在（2024）内0821民初391号判决中已自认“王某宽预判不足”属于重大过失，远超“职业过失”的范畴。原审判决我公司对该行为赔偿，违背合同约定。三、让无证行医者纳入保险范围，是对社会公平正义的公然践踏。《民法典》第一千二百二十二条明确将“医务人员未取得相关执业资格”列为医疗机构承担赔偿责任的情形，某某人民医院放任无证人员独立接诊致患者死亡，其管理失职。原审判决与“让违法者付出代价”的法治精神背道而驰。四、原审判决适用法律错误，对《保险法》《民法典》相关条款的理解存在偏差。原审法院援引《民法典》第四百九十七条，认定案涉条款“不合理地免除保险人责任”，属于法律适用错误。该条款禁止的是“不合理免责”，而非“所有免责”。清单式投保是医疗责任险的行业惯例，其目的是通过明确承保范围实现“风险与保费匹配”—若不对人员范围限定，保险公司将面临“投保459人，却要为全院上千人（包括无证人员）的行为负责”的无限风险，这显然违背公平原则。案涉条款恰恰是“合理免责”的典型：其一，清单范围由某某人民医院自行确定，我公司未强加任何限制；其二，保费与清单人数挂钩（人数越多保费越高），某某人民医院完全可以通过增加清单人数扩大保障范围，但其自愿选择不将王某宽列入，应自行承担后果；其三，对无证行医免责符合社会公共利益，若允许无证人员获赔，无异于鼓励医院雇佣无证人员降低成本。五、案涉法律费用依法不应由我公司承担。根据保险条款第四条约定，保险人承担法律费用的前提是“因保险事故而产生”且“事先经保险人书面同意”。本案中，某某人民医院主张的律师费等法律费用，系因其放任无证人员王某宽非法行医导致的事故而产生，而该事故根本不属于保险责任范围。既然基础保险责任不成立，作为派生责任的法律费用自然无从谈起。某某人民医院在未取得我公司书面同意的情况下，自行支出律师费52,500元，该费用产生的直接原因是其自身管理失职，与我公司应承担的保险责任无任何关联。原审判决判令我公司承担20,000元法律费用既违反合同约定，也违背“谁过错谁担责”的基本法理。

某某人民医院辩称，一、五原县人民法院关于“律师费”的一审判决项认定事实清楚，适用法律正确，判决结果公平、公正，应当驳回某某财险巴彦淖尔中心支公司关于“律师费”的上诉请求。（一）本案中，我方投保时，保险公司并未提供附格式条款的投保单，也未向我方说明合同内容。1.根据《中华人民共和国保险法》第17条第1款的规定，如果保险人与投保人采用保险人提供的格式条款订立保险合同的，保险人在向投保人提供投保单的同时必须附上格式条款，便于弱势一方的投保人及时了解格式条款的内容，以决定是否投保。从本条规定来看，履行通过投保单附格式条款的方式履行格式条款交付义务、说明义务等是保险人的法定义务、强行性义务，属于保险人应当履行的主动性、积极性义务，且为先合同义务。履行“格式条款说明义务”的前提是保险公司向投保人交付格式条款。本案中，保险公司未履行任何法定的提供格式条款与说明格式条款的义务。2.某某财险巴彦淖尔中心支公司在诉讼中承担“提供格式条款”“说明及明确说明”“免责条款提示”的举证证明义务。保险公司不能证明其已完成上述举证责任，其应当承担举证不能的不利责任。综上，某某财险巴彦淖尔中心支公司所称的“事先经保险人书面同意”排除或限制了我方在纠纷中聘请律师担任代理人的权利，系属于《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定的“提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利”的条款，一审法院判令某某财险巴彦淖尔中心支公司承担法律费用并无不当。且其法律费用也并非特指律师费。（二）某某财险巴彦淖尔中心支公司上诉无事实及法律依据，依法应当驳回其上诉。1.从一审某某财险巴彦淖尔中心支公司提交的证据情况来看，我方工作人员应保险公司要求为其提供电子版人员名单（所提供人员名单为某某人民医院全部人员名单），由保险公司业务人员确定人员名单后打印并在投保过程中由保险公司到我方加盖我方公章。故保险公司提交的人员名单无我方经办人员签名。“清单式投保”为保险公司为达到拒赔目的的单方陈述，投保单、保险单等均为载明为“清单式投保”，我方并不知晓涉案保险险种为清单式投保。保险公司也未告知我方保险险种投保方式为清单式投保以及具体计算保费的方法。保险公司利用其强势主体地位列明投保所需文件、资料，并要求所有投保人均须在相关投保所需文件、资料上签字或盖章作为必要条件，加盖公章系保险人出具保单的必经步骤，不能以此作为认定我方对所谓的“清单式投保、”保险条款内容等明知与认可。2.目前的司法实践中，仅对保险合同法律关系中的长期存续的保险合同的缴费方式认定为“交易习惯”，本案中并未形成固定的交易习惯。且保险合同法律关系中本就为保险公司利用其市场强势主体地位预先制定好格式条款，投保人（被保险人）仅有接受或不接受的选择权，故现有法律、法规、司法解释等对其进行相应规制，严格限制“交易习惯”在保险合同法律关系中的认定。某某财险巴彦淖尔中心支公司上诉所称的“交易习惯”不能成立。3.我方虽多次在某某财险巴彦淖尔中心支公司处投保医责险，但因保险公司违反法律强制性规定未向我方交付保险条款，更未履行任何的保险条款说明义务，我方无法“理解”保险条款内容。4.某某县公安部门、某某县人民检察院、五原县人民法院、巴彦淖尔市中级人民法院、某某县卫生行政主管部门（卫生行政执法部门）等部门均对我方医务人员开展实施诊疗行为的合法性予以肯定，我方医务人员开展诊疗行为并不属于非法行医以及保险公司拒赔通知书中载明的情形，保险公司应当予以理赔。关于医务人员王某宽的执业资格问题，我院依据《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》（卫政法发［2005］357号）以及《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发（2008）45号）的规定，因王某宽属于“试用期医学毕业生”，为其安排带教老师，王某宽的执业资格为法律特别授权的，可开展实施相应诊疗行为。且执业助理医师资格、执业医师资格获取的唯一途径为参加相应考试。《中华人民共和国医师法》第九条、第十条明确规定“执业助理医师资格考试”“执业医师资格考试”条件。王某宽的执业为每名执业医师必经之路，我国法律也承认其执业行为的合法性。5.从案涉保险单记载内容来看，执业医生人数459人，医务人员人数为485人，保险公司按照485人计算并收取保费。与保险公司提交的加盖我方公章的名单明显不符，存在较大出入。保险公司提交的医责险业务员和保险公司的业务经理之间的微信聊天记录恰可证明我方仅为其提供电子版人员名单，后经保险公司任意筛选后到我方加盖公章。

某某人民医院向一审法院起诉请求：1.判令某某财险巴彦淖尔中心支公司给付某某人民医院医疗损害责任险保险金763,454元，法律费用（诉讼费、律师费）20,000元，共计783,454元。2.本案相关诉讼费用由某某财险巴彦淖尔中心支公司承担。

一审法院认定事实：某某人民医院在某某财险巴彦淖尔中心支公司处投保“医疗责任保险”，被保险人为某某人民医院，保险期为2023年2月11日零时起至2024年2月10日二十四时止。主险累计责任限额260万元，主险每人人身伤亡责任限额20万元。特别约定：每次事故责任限额80万元，每人人身伤亡责任限额20万元，法律费用赔偿限额2万元，某某人民医院依约于2023年2月10日缴纳保险费。某某人民医院向某某财险巴彦淖尔中心支公司提供了2023年医疗风险护理人员名单和2023年医疗风险医务人员名单，名单上加盖了某某人民医院的公章。该名单中没有实习医师王某宽的名字。医疗责任保险条款第三条约定，在本保险合同载明的保险期间或追溯期内及在承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或者患者代理人在保险期间内首次向被保险人提出索赔申请，依照相关法律规定应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。

又查明，2023年9月5日凌晨1时26分，沈某因胸部疼痛未办理挂号手续直接到某某人民医院急诊室就诊，接诊人为未取得医师资格证的实习医师王某宽，当时由王某宽为患者沈某做心电图后，王某宽告知沈某于白天前往心血管内科就诊，并建议患者做动态心电图。患者沈某于凌晨1时36分离院回家。回家后约一小时左右，沈某身体再次出现不适症状，同妻子耿某某准备再次就医时，在就医途中突然昏倒，于2时24分拨打120急救电话，2时31分急救车到达查看患者：患者无意识，面色苍白，呼吸停止，双侧瞳孔散大，口唇及甲床紫绀，触摸颈动脉无搏动，立即给予持续心肺复苏，开通静脉通路等抢救措施，于2时40分返回医院科室，在经过一系列抢救措施后，患者于3时51分宣布临床死亡。沈某死亡后，其法定继承人沈某1、高某某、耿某某、沈某2、沈某3以医疗损害责任纠纷为由起诉某某人民医院要求赔偿损失，经一审法院审理，认为某某人民医院承担50%的责任，作出（2024）内0821民初391号民事判决，判决某某人民医院赔偿损失共计763,454元。沈某1、高某某等人不服一审法院作出的判决，上诉至巴彦淖尔市中级人民法院，中院经审理后维持了一审法院的判决。某某人民医院支出律师代理费共计52,500元，赔偿沈某1、高某某、耿某某、沈某2、沈某3各项损失763,454元后，向某某财险巴彦淖尔中心支公司索赔，在遭到拒绝赔偿后以责任保险合同纠纷起诉到一审法院，要求某某财险巴彦淖尔中心支公司按照合同约定给付保险金。

一审法院认为，本案的争议焦点为实习医师王某宽未在医务人员名单中发生医疗事故，某某财险巴彦淖尔中心支公司是否承担赔偿责任？本案中，某某人民医院是医疗责任保险的被保险人，从某某人民医院的投保初衷及防范风险的目的可知，保险合同保障内容应为某某人民医院作为医疗机构的医疗事故，赔偿主体是医疗机构，而且法律规定医务人员在诊疗活动中致患者损害的，由医疗机构承担侵权赔偿责任，所以，某某财险巴彦淖尔中心支公司作为提供格式保险条款的一方，有义务向某某人民医院就投保的医务人员造成患者损害的才予以赔偿的重大利害关系的条款进行提示或者说明，现保险公司未能提供证据对其免除或者减轻责任的条款履行了提示或者说明义务，某某人民医院主张该条款不成为合同的内容且该格式条款无效的理由，予以支持，故某某财险巴彦淖尔中心支公司辩称实习医师王某宽未在医务人员名单中发生医疗事故的不予赔偿的理由不予采信，按照保险合同约定每人人身伤亡责任限额200,000元，法律费用赔偿限额20,000元，某某财险巴彦淖尔中心支公司应当赔偿某某人民医院保险金200,000元及法律费用20,000元。某某人民医院合理的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条第（二）项之规定，判决：某某财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付某某人民医院保险金200,000元及法律费用20,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费11,634元，减半收取5,817元，由某某财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担1,633元，由某某人民医院负担4,184元。

二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。

本院认为，某某人民医院与某某财险巴彦淖尔中心支公司签订的医疗责任保险合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规强制性规定，合法有效，双方应当诚实守信，按照约定全面履行自己的义务。根据当事人的诉辩意见及查明的事实，本案的争议焦点为：某某财险巴彦淖尔中心支公司应否向某某人民医院承担保险赔偿责任以及具体的赔偿数额。针对上述归纳的争议焦点，本院认定如下：

某某人民医院上诉称某某财险巴彦淖尔中心支公司未在其投保时提供“附格式条款的投保单”，未尽到法定的先合同义务。经审查，投保单中的投保人声明部分明确载明：本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。某某人民医院在投保人声明部分加盖公章对上述声明予以确认。据此，本院认为，某某财险巴彦淖尔中心支公司在某某人民医院投保时，已送达保险条款，某某人民医院的该项上诉理由不能成立。

本案系责任保险合同纠纷，投保人某某人民医院已依据法律规定向患者沈某的近亲属承担了相应的民事损害赔偿责任，故本案是否应承担保险赔偿责任应当依据投保人和保险人之间的合同约定进行审查。案涉《医疗责任保险条款》第三条载明，在本保险合同载明的保险期间或追溯期内及在承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或患者代理人在保险期间内首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。首先，案涉《医疗责任保险条款》第三条系确定保险人责任范围的条款，不属于保险法规定的免责条款。保险责任范围是投保人与保险人就保险公司承担保险责任的特定情形作出的约定，是保险人承担保险责任的基础，投保人在投保时完全有义务对于保险产品的保障功能予以充分关注之后再作出是否投保的判断。就本案而言，某某财险巴彦淖尔中心支公司对保险责任作出了明确的定义，内容意思表示明确，对其认识和理解，普通人一般不会产生歧义，已尽到一般的说明义务。而一审法院将该条款中某某人民医院“投保的医务人员”因执业过失造成的患者损害才予以赔偿认定为免责条款，并以保险人未履行提示或说明义务为由认定无效，属于事实认定错误，本院予以纠正。其次，本案医务人员造成的损害，不符合案涉保险责任条款对主体条件的限定。根据案涉《医疗责任保险条款》第三条的约定，某某人民医院“投保的医务人员”因执业过失造成的患者损害保险公司才予以赔偿。而本案中为患者沈某诊疗的王某宽并不在某某人民医院盖章确认后提交给某某财险巴彦淖尔中心支公司留存的参保人员名单中，不符合“投保的医务人员”的主体条件。最后，本案医务人员造成的损害，不符合案涉保险责任条款对医师资质条件的限定。《中华人民共和国医师法》第十三条第四款规定：“未注册取得医师执业证书，不得从事医师执业活动。”第三十五条规定：“参加临床教学实践的医学生和尚未取得医师执业证书、在医疗卫生机构中参加医学专业工作实践的医学毕业生，应当在执业医师监督、指导下参与临床诊疗活动。医疗卫生机构应当为有关医学生、医学毕业生参与临床诊疗活动提供必要的条件。”也就是说，参加临床教学实践的医学生和尚未取得医师执业证书、在医疗卫生机构中参加医学专业工作实践的医学毕业生，虽暂未取得执业医师资格，但并未被法律禁止在医院对患者进行诊疗活动，而是应当在执业医师的监督、指导下，参与临床诊疗活动，不能独立从事诊疗工作。另根据案涉《医疗责任保险条款》第三条的约定，某某人民医院投保的医务人员在从事“与其资格相符的诊疗护理”工作中因执业过失造成的患者损害才予以赔偿。而本案中为患者沈某诊疗的王某宽为实习医师，其未在执业医师的监督、指导性下对患者进行诊疗，而是独自接诊，既不符合《中华人民共和国医师法》的规定，也不符合“与其资格相符的诊疗护理”的医师资质条件。综上，本案医务人员造成的损害，不符合案涉保险责任条款中对主体条件及医师资质条件的限定，即不属于案涉保险责任的范围，故某某财险巴彦淖尔中心支公司不应向某某人民医院承担保险赔偿责任。

鉴于某某财险巴彦淖尔中心支公司无须向某某人民医院承担保险赔偿责任，故本院对某某人民医院上诉改判某某财险巴彦淖尔中心支公司赔付其保险金763,454元及法律费用（诉讼费、律师费）20,000元，共计783,454元的请求，不予支持。

综上，上诉人某某人民医院的上诉请求不能成立，上诉人某某财险巴彦淖尔中心支公司上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、撤销内蒙古自治区五原县人民法院（2025）内0821民初1495号民事判决；

二、驳回某某人民医院的全部诉讼请求。

一审案件受理费11,634元，减半收取5,817元，由某某人民医院负担。二审案件受理费16,234元，由某某人民医院负担。

本判决为终审判决。

审 判 长刘伟艳

审 判 员李建刚

审 判 员胡月颖

二〇二五年十一月二十七日

法官助理左倩

书 记 员贾剑