呼和浩特病历瑕疵未必导致医疗机构过错推定责任
梁强
本文作者
2026[呼和浩特]医疗损害责任纠纷：病历瑕疵是否必然导致医疗机构承担过错推定责任？
引言
在医疗损害责任纠纷案件中，病历作为证明诊疗过程的核心证据，其真实性、完整性直接影响案件的裁判走向。2026年，呼和浩特地区医疗损害责任纠纷案件呈现上升趋势，其中围绕"病历瑕疵"引发的争议尤为突出。当患者以医疗机构隐匿、伪造、篡改病历为由，主张适用过错推定原则时，法院如何在患者权益保护与医疗客观规律之间寻求平衡，成为审判实践中的焦点问题。
典型案例：一份"不完美的病历"
2025年，呼和浩特市某患者因术后感染诉某三甲医院医疗损害责任纠纷案。患方主张：医院在手术记录中未记载术中出血量，术后护理记录存在多处涂改，且未在24小时内补记抢救记录，属于《民法典》第一千二百二十二条规定的"隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料"及"遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料"情形，应推定医院存在过错。
医院辩称：术中出血量因手术室护士笔误未填写，系工作疏漏；涂改处均系规范修正并签名确认；抢救记录确因值班医师连续手术未能及时补记，但已按《病历书写基本规范》在72小时内完成。医院主张上述瑕疵未影响病历实质内容，不应适用过错推定。
争议焦点解析
本案争议焦点在于：病历存在形式瑕疵但未影响实质性诊疗事实认定的，是否应当适用过错推定责任原则？
（一）法律规范层面
《民法典》第一千二百二十二条规定了三种可推定医疗机构有过错的情形：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
此处需注意区分"病历瑕疵"的不同性质：
- 形式瑕疵：如未按规范时限完成记录、笔误未修正、补记未签名等，虽违规但不必然导致对诊疗事实认定的障碍；
- 实质瑕疵：如伪造手术记录、篡改用药剂量、销毁关键检查报告等，直接导致医疗行为是否合规无法查明的，才构成过错推定的基础。
（二）司法裁判尺度
最高人民法院在相关司法解释及案例中确立的审查逻辑是：病历瑕疵与过错推定之间的因果关系。若病历瑕疵不影响对关键诊疗事实的认定，患者仍可通过司法鉴定完成因果关系及过错参与度的证明，则不轻易适用过错推定；反之，若病历瑕疵导致医疗行为是否存在过错陷入真伪不明的状态，此时不利后果由医疗机构承担。
呼和浩特市中级人民法院在近年的审判指引中亦明确：对于病历书写不规范行为，应结合瑕疵程度、是否影响鉴定、是否导致举证不能等因素综合判断。仅以病历存在涂改、补记等事由主张过错推定的，法院不予机械支持。
（三）实务应对策略
对患方而言，应当认真审查病历中是否存在影响核心诊疗事实认定的实质性瑕疵，例如：手术记录与麻醉记录不一致、用药剂量被修改、关键检查报告缺失等。若瑕疵仅存在于非关键部分，应当着力通过申请医疗损害司法鉴定完成举证，而非过度纠结于形式争议。
对医方而言，应当规范病历书写流程，建立病历质控体系，对于确需修正的内容严格按规范标注。同时，在诉讼中积极说明瑕疵产生的客观原因，提供原始记录材料、护理记录等佐证病历实质内容的真实性，排除恶意篡改的可能。
结语
病历瑕疵不应被"一刀切"地认定为民法典上的过错推定情形。2026年呼和浩特地区的审判实践表明，法院更倾向于通过实质审查判断病历瑕疵是否导致了举证障碍。对于当事人而言，理性认知病历瑕疵的法律效果，合理组织证据，方是通往公正裁判的务实之径。
相关QA
Q1：医疗损害责任纠纷中，病历被涂改是否一定推定医院过错？ A：不一定。需区分形式瑕疵与实质瑕疵。若涂改不影响关键诊疗事实认定，且医院能合理解释并证明原始诊疗行为合规，法院通常不会仅因涂改适用过错推定。但涂改导致关键事实无法查明的，则推定过错。
Q2：患者认为医院伪造病历，应当如何举证？ A：患者可申请法院调取原始病历，比对住院病历与门诊病历、护理记录与医嘱单之间的矛盾之处，亦可申请文书司法鉴定。同时可调取监控录像、证人证言等佐证。但需注意，患方对伪造事实的存在承担初步举证责任。
Q3：医院未在规定时限内补记抢救记录，法律后果是什么？ A：依据《病历书写基本规范》，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。未按时限补记属于违法违规行为，构成适用过错推定的可能性因素，但医院能证明抢救措施本身合规的，可推翻该推定。
Q4：医疗损害责任纠纷的举证责任如何分配？ A：患者需就诊疗行为、损害后果及因果关系承担初步举证责任。但若医疗机构存在隐匿、伪造病历等法定情形，则转由医疗机构就诊疗行为无过错、与损害无因果关系承担举证责任。
Q5：病历瑕疵对医疗损害司法鉴定有何影响？ A：病历是鉴定的核心材料。若病历瑕疵导致鉴定机构无法出具明确鉴定意见，法院将依据病历瑕疵的过错方作出不利推定。若瑕疵不影响鉴定，则按鉴定意见认定过错及因果关系。
Q6：呼和浩特地区医疗损害纠纷案件由哪个法院管辖？ A：一般为被告医疗机构所在地或侵权行为地的基层人民法院管辖。若诉讼标的额较大或案情重大复杂，可能由中级人民法院管辖。具体管辖法院可依据《民事诉讼法》及相关司法解释确定。
Q7：医疗损害责任纠纷的诉讼时效是多久？ A：依据《民法典》第一百八十八条，诉讼时效为三年，自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。但自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。
Q8：患者能否在诉讼中申请医疗损害司法鉴定？ A：可以。当事人可协商确定鉴定机构，协商不成的由法院指定。鉴定事项通常包括医疗过错是否存在、过错与损害后果之间的因果关系及参与度。鉴定费用一般由申请方预交，最终按责任比例分担。
Q9：医疗损害责任纠纷中，患者可以获得哪些赔偿项目？ A：包括医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。具体项目和标准依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及内蒙古自治区相关标准计算。
Q10：医患双方能否在诉讼中达成调解？ A：可以。法院在审理过程中可组织双方调解，调解协议经法院确认后具有法律效力。调解结案有利于降低诉讼成本、缓解医患对立，但应注意调解协议的自愿性和合法性。
关联律师：梁强，内蒙古扬阳律师事务所，联系电话18660733187
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