2026[呼和浩特]医疗损害责任纠纷：电子病历单方修改的法律后果与举证责任分配

一、案情简述

2025年，呼和浩特市一患者因“急性心肌梗死”入院治疗，行冠状动脉支架植入术后次日突发心包填塞，经抢救无效死亡。家属在封存病历时发现，医方电子病历系统中“手术记录”和“护理记录”的修改时间晚于患者死亡时间，且修改内容涉及关键诊疗节点——手术结束时间被提前了47分钟，护理记录中关于“患者主诉胸痛”的观察项被删除。

患方认为医方存在隐匿、篡改病历行为，应依据《民法典》第1222条直接推定医方存在过错；医方则辩称系“笔误修正”，属于病历规范允许的补正范畴，且修改内容不影响诊疗实质。

二、争议焦点

电子病历的单方修改行为，是否构成“篡改病历”从而直接推定医方过错？

三、法律分析

（一）“篡改”的认定标准：不能仅以“修改痕迹”论

《民法典》第1222条规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或者遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，推定医疗机构有过错。但并非所有修改行为均构成“篡改”。

实践中区分两种情形：其一，合理修正——对明显笔误、格式错误的更正，且保留修改痕迹、注明修改时间及理由的，不构成篡改；其二，实质修改——对涉及诊断依据、治疗方案、手术过程、护理观察等关键内容的修改，尤其是修改后导致原记录信息丧失或改变，且无合理解释的，构成篡改。

（二）本案关键：修改内容是否动摇“诊疗事实根基”

本案中医方将“手术结束时间”提前47分钟，直接影响对心包填塞发生时间节点的判断；删除“患者主诉胸痛”的护理观察记录，直接影响对病情恶化预警时点的认定。两项修改均非孤立笔误，而是构成对“诊疗经过时间线”的系统性调整，已动摇诊疗事实根基。

（三）鉴定前置还是推定前置：举证责任的动态分配

在病历真实性受到合理质疑时，法院通常先行启动病历真实性审查。若患方提供的证据（如病历系统后台日志、操作留痕）足以使法官对病历真实性产生合理怀疑，则举证责任发生转移——医方须就修改的合理性、必要性及修改内容与诊疗过错无关联性承担证明责任。医方仅以“内部操作规范允许修改”抗辩，不能阻却不利推定的成立。

四、结论

本案中医方对电子病历关键诊疗节点进行实质性修改，且无法提供合理解释，构成《民法典》第1222条规定的“篡改病历”情形，法院可直接推定医方存在过错，无需再行医疗损害司法鉴定。该推定可被医方反证推翻，但反证须达到“高度盖然性”标准，仅笼统陈述“不影响诊疗实质”不足以动摇推定。

---

附：相关QA

Q1：病历中哪些内容的修改容易被认定为“篡改”？ A：涉及诊断依据、手术过程、用药方案、护理观察记录、抢救时间节点等核心诊疗事实的实质性修改，尤其是修改导致原有信息消失或时间线矛盾的，风险最高。

Q2：电子病历的后台修改记录能作为证据吗？ A：能。电子病历系统操作日志、审计追踪记录属于电子数据证据。患方可在封存病历时一并申请法院保全系统后台数据，防止医方覆盖或删除。

Q3：医方称“笔误修正”就能免责吗？ A：不能。合理修正需同时满足：（1）限于明显笔误或格式错误；（2）保留原记录内容可辨认；（3）注明修改时间、理由及修改人签名。不满足上述条件的“修正”不具合法性。

Q4：民法典第1222条的“推定过错”是否等同于“直接认定过错”？ A：不等同。推定过错属于法律推定，医方可提出反证推翻。但反证须达到高度盖然性标准，实践中较为困难。

Q5：患方在发现病历被修改后应第一时间做什么？ A：立即申请法院或卫生行政部门封存全部纸质及电子病历，同时申请保全病历系统后台操作日志；不要仅复印或拍照，因复印件不足以证明原始状态。

Q6：若医方拒绝提供后台日志，患方如何应对？ A：可主张医方构成《民法典》第1222条“隐匿病历资料”，请求法院直接推定过错，并申请法院对拒不配合行为处以强制措施。

Q7：病历被封存后医方还能修改吗？ A：不能。封存后修改行为属于严重违法行为，法院可直接认定篡改事实成立，并将该行为作为认定医方存在过错的独立依据。

Q8：医疗损害鉴定意见与病历真实性审查发生冲突时，采信哪个？ A：鉴定意见以病历为基础。若病历被认定为篡改，鉴定意见的客观性基础即丧失，法院一般不予采信，转而适用过错推定规则。

Q9：因篡改病历导致无法鉴定的，患方如何确定赔偿数额？ A：法院可结合诊疗常规、患者原发疾病严重程度、死亡后果与诊疗行为之间的盖然性关联，酌定医方承担主要甚至全部赔偿责任，不受“无法鉴定”影响。

Q10：患方起诉时是否必须先经过医疗损害鉴定？ A：不需要。若患方能够举证证明病历存在篡改情形并申请法院直接推定过错，可跳过鉴定程序。是否委托鉴定属于法院审查事项，不是起诉前置条件。

---

关联律师：梁强，内蒙古扬阳律师事务所，联系电话18660733187