辽宁省盘锦市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2025）辽11民终120号

上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司盘锦中心支公司，住所地盘锦市兴隆台区鹤翔路41号盘锦财富大厦B座12楼1-8号、32-34号、16-20号。

负责人：吴迪，总经理。

委托诉讼代理人：杨春广，辽宁攻盈律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：王艳芬，女，1975年10月26日出生，汉族，无职业，住盘锦市大洼区。

委托诉讼代理人：于兰，辽宁仁同律师事务所律师。

上诉人中国大地财产保险股份有限公司盘锦中心支公司（以下简称大地保险）因与被上诉人王艳芬人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省盘锦市大洼区人民法院（2024）辽1104民初2261号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年1月20日立案后，由审判员独任公开开庭进行了审理。上诉人大地保险的委托诉讼代理人杨春广、被上诉人王艳芬的委托诉讼代理人于兰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

大地保险上诉请求：1、依法撤销大洼区人民法院(2024)辽1104民初2261号民事判决并改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、由被上诉人承担本案的涉诉费用。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律不当。一审法院认定被上诉人“2022年3月9日，原告在被告处续保“天地关爱百万医疗保险”，保险期间自2022年3月10日至2023年3月9日，原告交纳保险费923元。”是错误的。被申请人是在保险到期后，在医疗机构检查过程中发现患有疾病后重新进行的投保，而不是续保。一审法院对于该事实认定错误。一审法院认为根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条规定因被告未提供证据证明其向原告询问了是否患有重大疾病的事实，被告应承担举证不能的法律后果。”是错误的。在上诉人投保过程中的投保人声明明确询问了“被保险人是否过去1年内存在医学检查结果异常，被医生建议进一步检查、复查、随诊……”等情形，被上诉人均回答为否，显然被上诉人明知如果如实回答就无法投保，故此进行虚假陈述隐瞒病情。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律不当，请求二审法院依法支持上诉请求。

王艳芬辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持一审判决，驳回上诉。关于上诉人称的续保问题，根据上诉人出示的格式保险条款第4项释义中解释的是对首次投保的定义，首次投保指投保人为被保险人自其出生之日起第一次投保本保险那么被上诉人首次投保时间是2020年12月25日，之后皆为续保，一审对此认定正确。第二点关于健康告知，根据保险法及其相关司法解释的规定，健康告知是以保险人询问为限，本案保险人的工作人员在为被上诉人投保的时候对此没有询问，而上诉人在上诉状中所述的投保人声明中的询问内容属于概括性条款，没有具体指向。

王艳芬向一审法院起诉请求：1.判令被告给付原告保险金41,734.70元；2.由被告承担本案涉诉费用。

一审法院认定事实：2020年12月24日，原告王艳芬（投保人、被保险人）在被告中国大地财产保险股份有限公司盘锦中心支公司（保险人）处投保了“天地关爱百万医疗保险”，保险期间自2020年12月25日至2021年12月24日，原告交纳保险费588元。2022年3月8日，原告到盘锦美年大健康健康管理有限公司兴隆台体检中心体检，检查结果：宫颈囊肿、子宫肌瘤（多发）、双侧乳腺轻度增生、左侧乳腺结节。2022年3月9日，原告在被告处续保“天地关爱百万医疗保险”，保险期间自2022年3月10日至2023年3月9日，原告交纳保险费923元。2023年3月10日，原告在被告处续保“天地关爱百万医疗保险”（保险单号：PWTR23210132490000000027号），保险期间自2023年3月10日至2024年3月9日，原告交纳保险费923元。投保确认书第16条约定：本保单对首次投保前或者脱保后重新投保本保险（视为首次投保）前被保险人所患的既往症及其并发症，不承担给付保险金的责任。既往症：指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病。通常有以下情况：（一）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（二）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（三）本合同生效前，医生已有明确诊断，但未予治疗；（四）本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。……。原告在投保确认书中“我已阅读《重要提示》《投保须知》《责任免除》《个人信息保护政策》《投保人声明》《特别约定》《保险条款》《电子投保确认书》”处打√，并在投保人处签字。保险条款约定：本张保单一般医疗责任的年免赔额为（9000）元。保险责任：一般医疗责任限额为3,000,000元；重大疾病医疗责任限额为3,000,000元；重大疾病一般住院津贴责任限额为100元/日*180天；重大疾病重症监护住院津贴责任200元/日*60天。个人医疗保险条款中约定：第七条，重大疾病一般住院津贴保险责任，在保险期间内，每一被保险人因遭受意外伤害或者经过等待期后患疾病，经医疗机构首次确诊患本合同约定的重大疾病，并入住医疗机构接受住院治疗的，保险人按照本保险条款“保险金计算方法”中第二十条的约定计算给付重大疾病一般住院津贴。第十六条，保险人对于被保险人每次就诊发生的合理医疗费用，按照如下公式计算给付一般医疗保险金：一般医疗保险金=（该次就诊发生的合理医疗费用-免赔额）×给付比例。第十七条，保险人对于被保险人每次就诊发生的重大疾病合理医疗费用，按照如下公式计算给付重大疾病医疗保险金：重大疾病医疗保险金=该次就诊发生的合理医疗费用×给付比例。第十八条，本保险为费用补偿型医疗保险。保险人给付的医疗保险金，以被保险人发生的必须且合理的医疗费用扣除其已从社保途径和非社保途径已获得的医疗费用补偿金额后的余额为上限。第十九条，给付比例由投保人与保险人协商确定，并在本合同中载明；未在合同中载明的，按照如下约定执行：若被保险人以参加社会基本医疗保险或者拥有公费医疗的身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或者拥有公费医疗的身份就诊并结算医疗费用，则保险人对被保险人的各项责任的给付比例为60%；其他情况，给付比例为100%。第二十条，保险人对于被保险人每次发生的重大疾病住院治疗，按照如下公式计算给付重大疾病一般住院津贴保险金：重大疾病一般住院津贴保险金=该次实际住院日数×一般住院日津贴金额。一般住院日津贴金额由投保人与保险人协商确定，并在本合同中载明。未在本合同中载明的，一般住院日津贴金额为100元/日。保险期间内累计给付日数最多以一百八十日为限。释义，首次投保：指投保人为被保险人自其出生之日起第一次投保本保险。如果投保人此前为被保险人投保了保险人其他类似保障责任的保险产品，经保险人同意，可以视为非首次投保本保险。首次确诊：除本合同另有约定外，指被保险人出生之日起第一次经医疗机构确诊患有某种疾病，而不是指本合同等待期届满后第一次经医疗机构确诊患有某种疾病。重大疾病：本合同所规定的重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病：（一）恶性肿瘤重度，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。2024年3月4日，原告到辽宁省肿瘤医院住院治疗，诊断为：子宫肌壁间平滑肌瘤、子宫腺肌病。原告住院6天，支付医疗费31,019.54元，其中医保统筹支付12,800.85元，个人支付金额17,922.18元，个人账户支付296.51元。2024年4月8日，原告向被告申请保险理赔（保险单号：PWTR23210132490000000027号），被告于2024年5月28日向原告送达《理赔决定通知书》，决定：不予给付保险金，解除本保险合同。决定依据是：被保险人王艳芬于2022年3月8日在盘锦市美年大健康体检，显示有子宫肌瘤及左侧乳腺结节，医生建议进一步检查；被告保险人于2022年3月9日投保百万医疗保险，投保时被保险人未将检查结果如实告知，违反保险条款责任免除第九条第四项首次投保前或者脱保后重新投保（视为首次投保）本保险前，被保险人所患的既往症及并发症之约定，故无法正常理赔。另查明，2024年3月10日，原告在被告处续保“天地关爱百万医疗保险”（保险单号：PWTR24210132490000000015号），保险期间自2024年3月10日至2025年3月9日，原告交纳保险费923元。2024年4月7日，原告到辽宁省肿瘤医院住院治疗，诊断为：乳房上外象限恶性肿瘤。原告住院12天，支付医疗费44,593.51元，其中医保统筹支付12,277.50，个人支付金额32,193.65元，个人账户支付122.36元。现原告提起诉讼，要求被告赔偿保险金41,734.70元。

一审认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，原告王艳芬在被告中国大地财产保险股份有限公司盘锦中心支公司投保“天地关爱百万医疗保险”，双方签订了电子保单，该电子保单系原、被告双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。本案中，原告于2022年3月8日到盘锦美年大健康健康管理有限公司兴隆台体检中心体检，检查结果：宫颈囊肿、子宫肌瘤（多发）、双侧乳腺轻度增生、左侧乳腺结节。原告作为非医学专业的普通人，在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下，单凭自己的知识结构和生活经验并不能确定自己在查出有如上症状，就明确知道自己患有“子宫肌壁间平滑肌瘤、子宫腺肌病和乳房上外象限恶性肿瘤。”故被告仅以体检报告所记载的内容证明原告明知自己患有重大疾病而不如实履行告知义务的证明不足。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但概括性条款有具体内容的除外。本案中，因被告未提供证据证明其向原告询问了是否患有重大疾病的事实，被告应承担举证不能的法律后果。本案原告两次到辽宁省肿瘤医院住院治疗，且保险事故发生在保险期限内，故被告应按保险合同的约定赔付原告保险金。被告应赔付原告保险金42,734.70元【第一次住院9218.69（个人支付17,922.18元＋个人账户支付296.51元-免赔额9000元）＋第二次住院33,516.01元（个人支付32,193.65元＋个人账户支付122.36元＋第二次住院重大疾病一般住院津贴100元/天×12天即1200元）】，但原告主张赔付保险金41734.70元，是其在法律允许的范围内对自己权利所作的处分，本院准予。原告主张被告赔付保险金41734.70元，有事实及法律依据，本院予以支持。被告的抗辩理由无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第五条、第六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司盘锦中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告王艳芬保险金41734.70元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费843元，原告王艳芬已预交，减半收取计421.50元，由被告中国大地财产保险股份有限公司盘锦中心支公司负担，于本判决生效之日起七日内向盘锦市大洼区人民法院交纳（开户银行：中国建设银行股份有限公司盘锦大洼支行，账户名称：盘锦市大洼区人民法院执行款专户，账号：2105********，备注本案案号），逾期未予交纳依法强制执行。由原告负担0元，应予退还原告843元。

二审中，当事人围绕上诉请求均未提交新证据。

本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但概括性条款有具体内容的除外。本案中，上诉人只是概括性的进行了询问，询问内容并不具体，不能认定保险人故意不履行告知义务，故对上诉人的该项主张不予支持。关于上诉人提出的被上诉人治疗的疾病发生在首次投保前，按照合同约定不属于理赔范围的主张，法院认为，上诉人治疗疾病的时间发生在2024年3月4日和4月7日，是基于其2023年和2024年投保的保险主张理赔，这两次投保并非首次投保，故不能基于此免除上诉人的保险责任。

综上，上诉人的上诉请求不成立，应予驳回；原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第四十一条第二款、第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费843元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司盘锦中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判员王丹

二〇二五年四月十日

书记员赵燕菲