2026[临沂]机动车交通事故责任纠纷：非医保用药费用该由谁承担？

争议焦点分析：保险公司能否以“非医保用药不予赔付”为由拒赔？

一、问题的提出

在机动车交通事故责任纠纷案件中，医疗费往往是赔偿数额最大、争议也最为激烈的项目之一。伤者住院治疗期间，医疗机构基于伤情需要，可能会使用部分超出国家基本医疗保险目录范围的药品（非医保用药）。当伤者依据事故认定书向肇事方及保险公司主张全额医疗费时，保险公司常常以《机动车商业保险示范条款》中“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”之约定，主张对非医保用药部分不予赔付，进而引发诉讼争议。

而在2026年临沂地区的审判实践中，这一问题正在形成更为明确的裁判口径。

二、保险公司拒赔非医保用药的常见理由

保险公司拒赔的逻辑链条通常为：

合同依据：商业三者险条款约定“医疗费用按照国家基本医疗保险的标准核定”；
因果关系抗辩：非医保用药并非交通事故直接造成的合理损失，属扩大损失；
鉴定程序抗辩：主张通过“医疗费用合理性鉴定”或“非医保用药关联性鉴定”来剔除相关费用。

表面上看，该约定似乎“名正言顺”。但问题在于：该条款是否属于免责条款？保险公司是否尽到了明确说明义务？

三、司法实践中的主流裁判观点

最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条明确：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”

而“按医保标准核定医疗费”直接减轻了保险公司的赔付责任，实质上属于免责条款。根据《保险法》第十七条，保险公司须对该条款向投保人履行提示及明确说明义务，否则该条款不产生效力。

临沂地区法院近年来的裁判趋势倾向于：

保险公司未能举证证明已就“非医保用药不予赔付”条款尽到提示和明确说明义务的，不予支持其扣减主张；
即便条款有效，非医保用药中用于抢救生命、治疗伤情所必需且合理的部分，仍应纳入保险赔偿范围；
保险公司主张非医保用药不合理时，应承担举证责任，不能笼统以“不属于医保目录”为由拒绝赔付。

四、典型案例场景：一场手术引发的5万元争议

案情概览：

2026年1月，临沂市兰山区张某驾驶机动车与骑电动自行车的李某发生碰撞，交警认定张某负事故全部责任。李某被送医救治，经诊断为右胫腓骨粉碎性骨折，住院期间使用了一种进口骨水泥材料及部分镇痛药物，均为非医保目录用药，共计产生医疗费8.6万元。

争议焦点：

保险公司主张依据商业三者险条款，仅按医保标准赔付3.6万元，对剩余5万元非医保用药费用不予理赔。

法院认定：

法院经审理查明，投保人张某在某保险公司投保时，保险公司仅让张某在投保单上签名，未对“按医保标准核定医疗费”条款进行告知和解释。法院认为该条款属于免责条款，保险公司未尽到明确说明义务，该条款不产生效力。同时，李某使用的进口骨水泥材料系手术所必需，且无证据显示存在替代性医保目录内用药具有同等疗效，属于合理且必要的医疗费用。

最终判决：保险公司全额赔付8.6万元。

五、法律分析：为什么保险公司应当赔付非医保用药？

第一，从因果关系来看。 交通事故是导致伤者就医的根源，只要医疗费系治疗伤情所必需且合理，无论药品是否在医保目录之内，均属于《民法典》第一千二百一十三条规定的“医疗费”赔偿范畴。

第二，从保险合同解释规则来看。 《保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“按医保标准核定”可理解为对用药合理性的一种参考标准，而非绝对排除非医保用药的依据。

第三，从权利义务对等来看。 保险公司收取保费时未区分医保与非医保用药的风险差异，事故发生后却要求按较低标准赔付，明显违反公平原则及诚信原则。

六、投保人与伤者的风险提示

对投保人而言： 投保时务必要求保险销售人员对免责条款进行逐条解释，并保留好沟通记录，包括微信聊天、通话录音等。若保险公司未尽到告知义务，非医保用药拒赔条款大概率不被法院支持。
对伤者而言： 在治疗过程中应遵从医嘱，不必因担心费用问题而放弃合理用药。诉讼中可主张医疗费全额赔偿，由保险公司承担举证责任。但要注意保留好用药清单、病历、费用明细等证据，必要时申请司法鉴定确认用药合理性。

七、结语

2026年临沂地区法院对“非医保用药”争议的裁判方向，愈发凸显对伤者生命健康权的优先保护。保险公司不能将商业保险的盈利逻辑凌驾于受害人的生存权益之上。当事人面对非医保用药纠纷时，不应轻易妥协接受保险公司的“打折赔付”，而应善于运用法律武器维护自身合法权益。

附：相关法律问答（QA）

Q1：发生交通事故后，医疗费赔偿应当以什么为标准确定？ A：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿范围以“合理且必要”为原则，不以是否属于医保目录为唯一标准。

Q2：保险公司以“非医保用药”为由拒赔合法吗？ A：不必然合法。如果保险公司未能证明已就该免责条款尽到提示和明确说明义务，该条款不产生效力；且非医保用药合理必要部分，法院通常支持赔付。

Q3：非医保用药部分的举证责任由谁承担？ A：主张拒赔或扣减的保险公司应当承担举证责任，须证明相关非医保用药不合理、不必要或存在可替代的医保用药，而非笼统拒赔。

Q4：交强险是否区分医保用药和非医保用药？ A：交强险的设立宗旨是保障受害人得到及时救治。实践中，交强险医疗费用赔偿限额内的非医保用药，多数法院也支持在交强险内优先赔付。

Q5：投保时签字了，是否就意味着保险公司尽到了明确说明义务？ A：不一定。仅有投保人签名，但无证据证明保险公司对免责条款的概念、内容及法律后果进行了详细解释说明的，法院仍可能认定未尽到提示说明义务。

Q6：伤者使用了进口药，肇事方必须赔偿吗？ A：如果进口药系治疗伤情所必需，且无其他同等疗效的替代药品，属于合理费用，应当赔偿。若有国产可替代药品且疗效相当，法院可能酌情扣减差额。

Q7：打官司时，谁申请医疗费用合理性鉴定？ A：一般由保险公司对非医保用药不合理性提出抗辩并申请鉴定，鉴定费用由申请方先行垫付，最终由败诉方承担。

Q8：交通事故诉讼时效是多久？ A：人身损害赔偿的诉讼时效为三年，自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。

Q9：保险公司超过交强险限额的部分，商业三者险怎么赔？ A：商业三者险在交强险限额不足部分，按照保险合同约定承担赔偿责任。但如果合同中免责条款未尽告知义务，保险公司仍应依法赔偿。

Q10：伤者可以同时起诉肇事司机和保险公司吗？ A：可以。根据《民法典》及《道路交通安全法》相关规定，受害人可以同时将肇事司机（及车主）和保险公司列为共同被告，要求保险公司在交强险和商业三者险限额内先行赔偿，不足部分由肇事方承担。

关联律师：李玉红，山东厚强律师事务所，联系电话13953817599