河南省濮阳市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2025）豫09民终2495号

上诉人（原审被告）：中国某有限公司濮阳市分公司，住所地河南省濮阳市。

负责人：吉某，该公司经理。

委托诉讼代理人：辛宇，河南金豪律师事务所律师。

委托诉讼代理人：陈金龙，河南金豪律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：张某甲，男，1959年1月1日出生，汉族，住河南省范县。

委托诉讼代理人：张育涛，河南航塔律师事务所律师。

委托诉讼代理人：纪欣，河南航塔律师事务所律师。

上诉人中国某有限公司濮阳市分公司（以下简称某濮阳公司）因与被上诉人张某甲人身保险合同纠纷一案，不服河南省濮阳市华龙区人民法院（2025）豫0902民初11476号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年9月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某濮阳公司的委托诉讼代理人辛宇，被上诉人张某甲的委托诉讼代理人纪欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

某濮阳公司上诉请求：1.请求撤销一审判决，改判某濮阳公司不承担责任或发回重审（不服金额55624.39元）；2.由张某甲承担一、二审诉讼费。事实和理由：一审法院认定事实错误，本案张某甲主张费用不属于保险合同赔偿责任范围。根据保险合同约定，张某甲因咳嗽前往医院检查发现肺部部位住院治疗，诊断为右肺下叶恶性肿瘤，查验病例显示其有房颤史10年，经调查发现2012年8月11日-8月14日在濮阳市某甲医院住院治疗诊断为类风湿性关节炎，不符合投保条件，某濮阳公司不应当承担赔偿责任。故提出上诉，望判如所请。

张某甲辩称，案涉保险合同系张某甲女儿张某乙为其投保，并由某濮阳公司业务员李某操作代为电子投保，仅要求张某乙提供户口本，并询问张某乙父亲近两年是否住过院，张某乙也进行了如实告知。张某甲对投保一事不知情。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。关于房颤史10年，类风湿性关节炎也是早在2012年张某甲入院记录中载明的信息，是医生在患者陈述自身情况的基础上，进行的总结归纳后记录形成的，并没有相应的医学检查和诊断结果相印证，且该病症与本次诊断“右肺下叶恶性肿瘤”病情无任何关联性。某濮阳公司也没有提供证据证明其在投保时对张某甲的身体健康状况进行了详细询问，故不能由此认为张某甲不符合投保条件，某濮阳公司应当依据保险合同约定对张某甲的医疗费和护理费进行赔偿。综上，某濮阳公司的上诉请求没有事实依据，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。

张某甲向一审法院起诉请求：1.判令某濮阳公司给付张某甲医疗费46382.21元、住院伙食补助费4250元、护理费9331.3元，共计59963.51元；2.本案诉讼费由某濮阳公司承担。

一审法院认定事实：2023年8月2日张某甲在某濮阳公司处为其本人“人人安康”百万医疗保险，保障项目为：1、恶性肿瘤——重度医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，等待期30天，给付比例100%。2、质子重离子医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30天，给付比例100%。3、一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，等待期30日，赔付比例100%，免赔额10000元。4、癌症院外特种药品医疗费用补偿（等待期90日，医保范围内药品费用给付比例100%，非医保范围内药品费用给付比例100%）。该保单保险期间自2023年8月3日零时起至2024年8月2日二十四时止。2024年6月24日张某甲在某濮阳公司处为其本人“人人安康”百万医疗保险，属于续保，保障项目为：1、恶性肿瘤——重度医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，等待期30天，给付比例100%；2、一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，等待期30日，赔付比例100%，免赔额10000元；3、质子重离子医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30天，给付比例100%；4、特定药品费用补偿，每人保险金额1500000元，给付比例100%，等待期90天；5、特定医疗器械费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例100%，等待期90天。该保单保险期间为2024年8月3日零时起至2025年8月3日二十四时止。人人安康医疗保险条款2.1.2恶性肿瘤—-重度医疗保险责任载明：被保险人自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤--重度，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险责任的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人在保险期间内向上述医院或医疗机构累计支出的2.1.2.1-2.1.2.4中必须且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.4.1一般医疗、恶性肿瘤--重度医疗保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤—-重度医疗保险金额范围内计算并给付保险金。2.1.2.1恶性肿瘤-重度住院医疗费用载明：被保险人因恶性肿瘤--重度接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的恶性肿瘤-重度住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。

一审另查明，2024年11月25日，张某甲前往安阳市某医院就诊。主诉：间断咳嗽、咳痰，活动后胸闷1月。入院诊断：1．右肺下叶占位，考虑肺癌2．双肺多发结节3．右侧胸腔少量积液4．心房颤动。出院诊断为：1．右肺下叶鳞状细胞癌cT3N1MO（右肺门淋巴结转移）PD-L1（TPS=60%）2．右肺门淋巴结转移3．恶性肿瘤免疫治疗4．恶性肿瘤维持性化学治疗5.心房颤动6．低蛋白血症。张某甲住院14天，于2024年12月9日办理出院。张某甲花费医疗费18286元，医保统筹基金支付8933.13元，现金支付9352.87元。

2024年12月26日，张某甲前往安阳市某医院就诊。主诉：确诊右肺下叶鳞癌20余天，化疗后20天。入院诊断：1．右肺下叶鳞状细胞癌cT3N1MO（右肺门淋巴结转移）PD-L1（TPS=60%）。出院诊断为：1．恶性肿瘤免疫治疗2．恶性肿瘤维持性化学治疗3．右肺下叶鳞状细胞癌cT3N1MO（右肺门淋巴结转移）PD-L1（TPS=60%）4．右肺门淋巴结转移5．心房颤动6．低蛋白血症7．轻度贫血。张某甲住院5天，于2024年12月31日办理出院。张某甲花费医疗费8186.63元，医保统筹基金支付2753.01元，现金支付5433.62元。

2025年1月16日，张某甲前往安阳市某医院就诊。主诉：右肺下叶鳞癌1月余，化疗后20天。入院诊断：1．右肺下叶鳞状细胞癌cT3N1MO（右肺门淋巴结转移）PD-L1（TPS=60%）2．心房颤动。出院诊断为：1．恶性肿瘤免疫治疗2．恶性肿瘤维持性化学治疗3.右肺下叶鳞状细胞癌cT3N1MO（右肺门淋巴结转移）PD-L1（TPS=60%）4．心房颤动。张某甲住院6天，于2025年1月22日办理出院。张某甲花费医疗费7963.13元，医保统筹基金支付2376.57元，现金支付5586.56元。

2025年2月17日，张某甲前往安阳市某医院就诊。主诉：右肺下叶鳞癌1月余，化疗后20天。入院诊断：1．右肺下叶鳞状细胞癌cT3N1MO（右肺门淋巴结转移）PD-L1（TPS=60%）2．心房颤动。出院诊断为：1．姑息医疗2．右肺下叶鳞状细胞癌cT3N1MO（右肺门淋巴结转移）PD-L1（TPS=60%）3．心房颤动。张某甲住院5天，于2025年2月22日办理出院。张某甲花费医疗费9533.41元，医保统筹基金支付1448.14元，现金支付8085.27元。

2025年3月10日，张某甲前往安阳市某医院就诊。主诉：确诊右肺下叶鳞癌3月余，化疗后3周期后1月余。入院诊断：1．右肺下叶癌化疗免疫治疗后2．心房颤动3．极重度混合性通气功能障碍。出院诊断为：1．恶性肿瘤免疫治疗2．恶性肿瘤维持性化学治疗3．右肺下叶鳞状细胞癌cT3N1MOIIIA期（右肺门淋巴结转移）PD-L1（TPS=60%）4．肺门淋巴结继发恶性肿瘤5．极重度混合型通气功能障碍6．心房颤动7．轻度贫血8．骨髓抑制性贫血。张某甲住院11天，于2025年3月21日办理出院。张某甲花费医疗费10112.84元，医保统筹基金支付4278.02元，现金支付5834.82元。

2025年4月13日，张某甲前往濮阳市某乙医院就诊。主诉：确诊肺鳞癌4月。入院诊断：1．肺恶性肿瘤（右肺下叶鳞癌cT3N1MOIIIA期）、2．（右）肺门淋巴结继发恶性肿瘤、3．心房颤动。出院诊断为：1．恶性肿瘤放射治疗，2．肺恶性肿瘤（右肺下叶鳞癌cT3N1MOIIIA期），3．（右）肺门淋巴结继发恶性肿瘤，4．心房颤动。张某甲住院44天，于2025年5月27日办理出院。张某甲花费医疗费37685.99元，医保统筹基金支付22045.12元，大额（病）保险报销3549.8元，现金支付12089.07元。

综上，张某甲共住院85天，个人支付医疗费46382.21元。

一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。张某甲为其本人在某濮阳公司投保了“人人安康”百万医疗保险，双方签订的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、法规的强制性规定，双方之间的保险合同成立且有效，对双方均具有约束力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。结合全案证据及庭审情况，经一审法院审查，某濮阳公司提供的相关证据不能证明在投保时曾对张某甲的身体健康状况进行过详细询问，亦未提交证据证明张某甲投保前患有恶性肿瘤，故张某甲在保险期间因病住院治疗，某濮阳公司应当按照保险单的约定支付保险金。关于张某甲主张的住院医疗费，根据张某甲提交的医疗费票据确认为46382.21元。关于张某甲主张的护理费，参照2024年度河南省居民服务业和其他服务业年平均工资39687元的标准，按住院天数85天计算为9242.18元。张某甲主张的住院伙食补助费，无合同依据，一审法院不予支持。综上，某濮阳公司应支付张某甲保险金55624.39元（46382.21元+9242.18元）。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，一审判决：一、中国某有限公司濮阳市分公司于判决生效后10日内赔付张某甲保险金55624.39元；二、驳回张某甲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费650元，由张某甲负担55元，由中国某有限公司濮阳市分公司负担595元。

本院二审期间，当事人均未提交新证据。

本院对一审审理查明的基本事实予以确认。二审审理查明事实与一审认定的事实一致。

本院认为，本案系人身保险合同纠纷。张某甲在某濮阳公司投保有人人安康百万医疗保险，案涉保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，双方均应按照合同约定履行各自的义务。本案中，某濮阳公司主张投保人在投保时未向保险人如实告知其既往病史，投保人不符合投保条件，故其公司不应承担赔付案涉保险金的责任。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条关于“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”的规定，某濮阳公司应对承保时其向张某甲询问的范围和内容以及张某甲对该询问的范围和内容应告知而未告知的事实负举证责任。但某濮阳公司未提供相关证据证明在签订案涉保险合同时向张某甲询问的范围和内容及张某甲违反了如实告知义务，故某濮阳公司主张不应承担赔付案涉保险金责任的上诉理由不能成立，本院不予采纳。

综上所述，本院对上诉人中国某有限公司濮阳市分公司的上诉请求不予支持，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1190.61元，由上诉人中国某有限公司濮阳市分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长张志强

审判员孙立新

审判员张慧勇

二〇二五年十月二十七日

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法官助理郑小茹

书记员李艳