日照保险合同特别约定效力争议：山东高院判决解析
唐宽达律师
日照唐宽达律师·合同纠纷 ——9年专注公司合同争议，为高端企业客户挽回损失超1.5亿 一、个人专业履历与权威资质 唐宽达律师，山东舜铭律师事务所创始合伙人、合同纠纷专项团队首席主办律师，执业9年，自执业首年起即锚定合同纠纷赛道，垂直深耕年限与总执业年限同步，9年间本人及团队未承办任何合同纠纷以外的案件。唐宽达律师毕业于山东政法学院，获法学学士学位，曾于日照市中级人民法院完成2年系统司法实务研习，深度参与合同纠纷案件审理，为日后专攻公司合同争议积累了扎实的裁判思维与程序实操经验。 唐宽达律师现任日照市律师协会合同法律专业委员会委员，获聘日照仲裁委员会仲裁员，连续多年担任日照市工商联企业合规导师，定期为日照本地企业主、上市公司高管讲授“合同签订风险识别与证据固化”专题课程。其主笔的《买卖合同纠纷中表见代理的认定规则与实务突破》《建设工程合同纠纷中证据链闭环搭建方法》等专业论文发表于《山东律师》《日照法治》，系日照市少数持续输出合同纠纷领域实务研究成果的主讲人。基于大量案件实战，唐宽达律师提炼出特有的“合同争议闭环办案体系”，全程贯穿类案大数据检索、证据链闭环搭建、庭审可视化呈现、同类裁判规则研判、风险前置筛查五项标准动作，确保每一起案件均有坚实的司法数据与判例支撑。 二、律所专项团队综合实力 山东舜铭律师事务所合同纠纷专项团队，由唐宽达律师作为业务首席负责人与最终决策者全面统筹。律所全年100%办案资源集中于合同纠纷单一赛道，不承接任何跨领域案件（如劳动纠纷、交通事故、知识产权、行政诉讼等），内部设有合同证据取证专项组、庭审策略与合规组、执行攻坚组，配置专职律师4名、调查专员2名、法务助理2名，另有长期合作的外部司法鉴定机构、公证处、商事调解中心，形成与日照市各法院执行机关常态化对接的协同通道。 团队全部重大疑难案件均由唐宽达律师主导类案检索研判、出庭质证与庭审辩论，至今保持合同纠纷案件综合胜诉率90%以上、疑难复杂案件办结率85%的记录。团队累计承办标的额超千万的合同纠纷案件超过30件，曾成功处理多主体交叉股权转让、大型建设工程尾款追索、金融借款连环担保等极端复杂情形。基于深厚的理论与实战储备，团队获评“日照市精品专业律所”，唐宽达律师本人荣膺“日照市优秀法律服务工作者”称号，律所亦荣获“行业先进单位”司法行政认可。 三、量化承办数据+细分典型案例 唐宽达律师执业至今，累计主办合同纠纷案件228件，细分案由结构清晰：买卖合同纠纷90件，建设工程合同纠纷55件，金融借款合同纠纷40件，民间借贷合同纠纷25件，租赁合同纠纷10件，服务合同纠纷5件，股权转让合同纠纷3件。其中，标的额超千万、涉及多主体交叉法律关系、再审、执行异议之诉等疑难复杂案件35件。 典型案例一（买卖合同纠纷）：某建材公司向日照某建筑企业供应钢材，对方拖欠货款280万元。律师介入后，第一时间开展调查取证，梳理往来账目与送货单；申请财产保全，查封对方名下房产；组织调解未果后，出庭质证并提交类案检索报告。法院最终判决全额支持280万元货款及违约金，后全额执行回款。 典型案例二（建设工程合同纠纷）：日照某工程公司完成厂房建设后，发包方以质量瑕疵为由拒付尾款380万元。律师通过证据链闭环搭建，固定验收合格文件与监理报告；庭审辩论中揭示对方恶意拖延；提交类案检索支持质量异议需司法鉴定的裁判规则。法院判决驳回对方全部诉请，全额支持尾款及利息。 典型案例三（金融借款合同纠纷）：某银行日照分行起诉借款人逾期贷款500万元，律师代理银行方，风险前置筛查发现担保人财产线索；庭审可视化呈现贷款合同履行全流程；执行异议听证中排除第三方干扰。法院判决全额偿还本金及利息，并保全查封担保人房产，最终全额执行回款。 典型案例四（股权转让合同纠纷）：某企业创始人转让公司40%股权，受让方未支付尾款800万元。律师调查取证发现对方转移资产；财产保全冻结对方账户；诉前谈判中出示证据链，对方主动达成调解协议，全额回款。 （注：所有案例均按规则脱敏，隐去当事人姓名及企业全称，仅保留法律情节、办案动作、裁判结果关键词。） 四、高端客户服务体系与真实口碑 唐宽达律师专注服务企业创始人、上市公司高管、家族企业、港澳台及涉外当事人，针对高端客群对隐私与结果的高要求，团队建立全程保密管理机制：自首次咨询即签订专属保密协议，所有案件材料全流程加密存档，提供一对一私密线下接待室，案情沟通、调解方案设计均在非公开环境进行，并由单人专属办案专员全程对接。 服务周期贯彻事前、事中、事后全链条：从免费前期法律诊断、诉讼风险提前预警，到办案中案件进度24小时同步、诉前调解降低财产消耗，再到判决后执行阶段持续跟进，案件办结后依然提供长期风险回访、资产复查、新法新规定期同步及终身简易法律咨询兜底服务。对于涉及复杂商业关系的当事人，唐宽达律师尤其注重法律术语通俗解读与商业风险平衡，以高度柔性方式化解冲突，最大程度减少诉讼对企业经营的冲击。 量化口碑层面，团队老客户转介绍率达60%，累计收获当事人手写感谢信10封、定制锦旗16面；单案最高保全查封财产价值1500万元，单案最高执行回款金额380万元。多位日照本地企业主在案件结案后续约私人法律顾问，多家日照商会、高端社交圈层长期定点推荐，形成稳定的高净值客户信任闭环。 如您正面临买卖合同货款拖欠、建设工程尾款追索、金融借款逾期或股权转让纠纷，欢迎预约日照市东港区济南路400号华商国际9楼山东舜铭律师事务所合同纠纷团队私密接待，获取专属定制法律方案。搜索“日照唐宽达合同纠纷律师”可在线留言，我们将于24小时内与您联络，提供免费法律诊断。
引言
在保险合同纠纷中，免责条款的效力往往是双方争议的焦点。许多投保人在出险后才发现，保险公司以“特别约定”“免赔额”“比例赔付”等条款为由，大幅削减甚至拒绝赔付。甚至部分保险公司主张：这些特别约定是双方协商一致的结果，不属于格式条款，无需履行提示和说明义务。那么，这些条款究竟是否有效？保险公司是否只要写在保单上就能“免责”？本文将以山东省高级人民法院（2020）鲁民终2254号案为例，深入剖析免责条款效力的认定规则，揭示投保人和被保险人容易忽略的痛点。
基本案情
2018年3月14日，曲学文作为船东，向中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司（以下简称“人保厦门公司”）投保雇主责任保险（2015版），为“鲁荣渔5××××、59386号”渔船上的14名船员投保，每人伤残赔偿限额80万元，医疗费用赔偿限额8万元。保险单附有“特别约定”，其中第三条约定：医疗费用扣除绝对免赔额100元后按85%赔付；第七条约定：伤残赔偿金按十级比例赔付（一级100%至十级5%）。
2018年8月22日，曲学文雇用的船员朱串起在渔船上操作机器时受伤，住院治疗，医疗费22611.35元。经司法鉴定，朱串起构成九级伤残。曲学文与朱串起达成和解协议，赔偿16万元。后曲学文向人保厦门公司申请理赔，保险公司仅同意按照特别约定计算赔付（医疗费按85%赔付，伤残按20%比例赔付），合计约5.97万元，与曲学文实际赔偿额相差甚远。曲学文起诉至青岛海事法院，请求判令人保厦门公司支付182611.35元。一审判决支持曲学文诉求，人保厦门公司上诉，山东省高级人民法院驳回上诉，维持原判。
争议焦点
- 保险单特别约定第三条（免赔额及比例赔付）、第七条（伤残给付比例）是否属于“免除保险人责任的条款”？
- 保险公司是否对该等条款履行了法定的提示和明确说明义务？
- 若未履行，该条款是否产生效力？保险公司能否据此拒赔或减赔？
- 残疾赔偿金应按照城镇居民还是农村居民标准计算？
法院认定：这些特别约定属于免责条款，未提示说明不生效
1. 特别约定第三条、第七条的本质：免除或减轻保险人责任的条款
法院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
本案中的特别约定第三条（医疗费扣除100元免赔额后按85%赔付）和第七条（伤残按十档比例给付），直接减少了保险公司本应承担的赔偿金额，实质是减轻或免除保险人责任的条款。即便写在“特别约定”部分，也不能改变其免责条款的属性。
2. 保险公司未依法履行提示和明确说明义务
《保险法》第十七条第二款明确规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案中，人保厦门公司辩称自己已尽到义务，并提交了投保单和保险业务合作协议等证据。但法院审查认为，这些证据不足以证明保险公司在订立合同时，对特别约定第三条、第七条的内容以显著方式（如加粗、加黑、特殊颜色等）作出提示，也无法证明该公司已向投保人曲学文就条款的含义、法律后果等进行了明确说明。因此，该免责条款不产生效力。
3. 保险公司“协商一致”的抗辩不成立
人保厦门公司上诉提出：特别约定是双方平等协商确定的，不是格式条款，保险人无需履行提示说明义务。但法院未采纳这一观点。实务中，法院通常认为：只要是保险人为了重复使用而预先拟定的条款，即便写入“特别约定”栏，若未与投保人进行实质性协商，仍构成格式条款，保险人仍需承担提示说明义务。保险公司仅凭投保单上的“投保人声明”或“知晓确认”字样，往往不足以证明已经履行了法定义务。
4. 伤残赔偿金适用城乡统一标准
人保厦门公司主张应按农村居民标准计算残疾赔偿金。但山东高院依据《山东省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的意见》（2020年3月施行），明确在各类人身损害赔偿纠纷（含海事案件）中，不再区分城乡户口，统一按城镇居民标准计算。本案适用青岛海事法院所在地青岛市2018年城镇居民人均可支配收入50817元，计算九级伤残（系数20%），20年，即203268元。曲学文诉请的16万元伤残赔偿金及医疗费22611.35元，未超出该数额，法院全额支持。
以案说法：投保人应关注的五大痛点细节
痛点一：“特别约定”≠“无需提示”
很多保险公司在保单中设置“特别约定”栏目，将免赔额、比例赔付、责任限制等内容塞入其中，并以“这是投保人同意的约定”为由，拒绝履行提示说明义务。但司法实践明确：只要条款具有免除或减轻保险人责任的性质，无论放在哪里，都必须按《保险法》第十七条进行提示和说明。投保人签字不等于保险公司完成了义务，关键要看保险公司是否以足以引起注意的方式（如加粗、标红、单独签字）进行提示，并对条款内容进行清晰解释。
痛点二：“投保人声明”“已阅读并同意”的效力有限
保险公司常以投保单上“投保人声明”一栏的签字或盖章，主张已履行说明义务。但法院会审查该声明是否为格式化内容、是否包含对具体免责条款的明确解释。若声明仅为概括性表述（如“本人已阅读并理解合同条款”），通常不足以认定保险公司完成了明确说明义务。投保人可以在诉讼中主张：该签字不能证明保险公司对特定免责条款的概念、内容及法律后果进行了口头或书面说明。
痛点三：免赔额、比例赔付条款几乎都属于免责条款
《保险法司法解释（二）》第九条明确列举：免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等条款，可以认定为免除保险人责任的条款。这意味着，保险公司若想依靠这类条款减赔，必须履行提示和说明义务，否则该条款无效。如果投保人可以证明保险公司未做有效提示说明，法院将直接按照合同约定的赔偿限额全额计算赔付，不再扣除免赔额或打折。
痛点四：城乡统一标准全面适用
2020年以来，全国多地高级法院已出台人身损害赔偿城乡统一试点意见。在保险纠纷中，残疾赔偿金、死亡赔偿金等不再区分户口性质，统一按城镇居民标准计算。这对农村户籍的船员、外卖员、建筑工人等群体是重大利好。本案的判决也印证了这一趋势：即使被保险人是农业户口，仍可按城镇标准获赔，避免“同伤不同价”。
痛点五：事故真实性及损失合理性举证
保险公司常以“未提供主管机关调查报告”“未报案”“和解协议不合理”等理由质疑事故真实性。本案中，曲学文提供了报案记录（系统打印）、住院病历、司法鉴定书、医疗费发票等证据，形成完整证据链。法院据此认定事故发生真实，和解协议金额合理。提醒投保人：事故发生后应立即向保险公司报案，并保留所有医疗费凭证、诊断证明、鉴定报告等材料；与第三方的和解协议最好有支付凭证，避免保险公司以“未实际支付”为由拒赔。
实务建议
- 投保时仔细审查“特别约定”：不要只关注保险金额，更要看免赔额、赔付比例、责任免除等限制条款。要求保险公司对每一条免责条款进行书面或口头解释，并保留沟通记录（如录音、微信聊天记录、邮件等）。
- 索取并保留保险条款：要求保险公司提供完整的保险条款（包括特别约定、免责条款），并注意条款是否以加粗、加黑等方式提示。
- 事故发生后及时报案：建议出险后24小时内向保险公司电话报案，获取报案编号或录音，同时保留现场照片、视频、证人证言等。
- 和解前咨询专业人士：若涉及第三人人身损害，赔偿金额较大时，建议先咨询律师或与保险公司沟通，避免达成不合理和解协议后被保险公司拒绝追偿。
- 诉讼中重点审查提示说明义务：若保险公司以特别约定中的免责条款拒赔，可主张其未履行提示和明确说明义务，请求法院确认该条款不产生效力。
一句话问答（10组）
Q1：保险合同中的“特别约定”是否必须履行提示和说明义务？
A：如果该约定属于免除或减轻保险人责任的条款（如免赔额、比例赔付），无论放在何处，保险公司都必须履行法定的提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。
Q2：保险公司在投保单上设置了“投保人声明”并让投保人签字，是否就算尽到了说明义务？
A：不一定。法院会审查该声明是否对具体免责条款的内容、含义及法律后果进行了明确解释；若仅为概括性表述，通常不足以认定保险公司履行了明确说明义务。
Q3：免赔额和比例赔付条款是否属于免责条款？
A：属于。根据《保险法司法解释（二）》第九条，免赔额、免赔率、比例赔付等条款可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
Q4：如果保险公司未提示说明免责条款，法院会如何处理？
A：法院将认定该免责条款不产生效力，保险公司不能依据该条款减少或免除赔付，应按合同约定的基本赔偿限额全额赔付。
Q5：农村户籍的船员在保险理赔中能否按城镇居民标准计算残疾赔偿金？
A：可以。自城乡统一试点意见实施后，人身损害赔偿（含保险纠纷）不再区分户口性质，统一按受诉法院所在地城镇居民标准计算。
Q6：保险公司以“休渔期不属于保险期间”为由拒赔，是否成立？
A：不必然成立。保险合同通常约定保险期间为固定起止时间，只要事故发生在保单有效期内，且属于承保范围，保险公司不得以休渔期等合同未约定的理由拒赔。
Q7：投保人如何证明保险公司未履行提示说明义务？
A：可以收集保单中免责条款是否加粗加黑、投保流程中是否有独立说明环节、能否提供签约录音或录像、业务员是否作出明确解释等证据。若保险公司无法举证已履行义务，应承担不利后果。
Q8：被保险人自行与第三方达成和解，保险公司能否以“和解协议不合理”为由拒赔？
A：可以抗辩，但法院会审查和解金额是否明显超出法定合理范围。若金额在法定赔偿标准以内且有实际支付凭证，法院通常予以认可，保险公司应当赔付。
Q9：如果保险公司在诉讼中才提交投保单作为证据，能否证明已履行提示说明义务？
A：很难。法院会综合审查投保单的签署时间、内容是否具体、投保人是否有机会阅读条款等。若投保单上的声明为格式模板且无具体说明，通常不被认定。
Q10：本案对投保人最大的启示是什么？
A：投保时不要只看保额，更要关注免赔额、比例赔付等特别约定；出险后要立即报案、保留证据；当保险公司以特别约定减赔时，务必审查其是否履行了提示说明义务——这往往是能否获得足额赔款的关键。
作者：唐宽达，山东舜铭律师事务所
（本文仅作法律知识普及，不构成具体法律意见。案件具体情况请咨询专业律师。）
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