河南保险合同中格式条款效力与不利解释规则解析

引言：你的保险合同，你真的看懂了吗？

在日常商业活动中，格式条款无处不在——保险合同、借贷协议、会员章程……大多数人“签字即认可”，却往往忽略了那些隐藏在密密麻麻条款中的“免责陷阱”。尤其在公司债务纠纷中，当一方依赖格式条款限制自身责任时，另一方如何维权？本文以一则真实的人身保险合同纠纷判决为例，深度解析格式条款的效力认定与不利解释规则的适用，帮助您在类似纠纷中把握关键证据、维护合法权益。

本案涉及保险公司以“按伤残等级比例赔付”为由，拒绝全额支付保险金。法院最终判决：**格式条款未尽提示说明义务，不发生效力；对条款有争议时，应作有利于被保险人的解释。**这背后，正是《民法典》与《保险法》对弱势方核心痛点的保护逻辑。

案情简介：一次意外摔伤引发的格式条款争议

2020年5月，张卫军向中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司购买了《借款人意外伤害保险附加疾病身故险》，其中人身意外伤害保险限额20万元，附加意外伤害医疗保险限额2万元。同年5月26日，张卫军在检查车辆时从车上摔下，构成九级伤残，产生医疗费16404.64元，经鉴定二次手术费15000元。

太平洋财险北京公司主张：根据合同约定，九级伤残仅对应20%的赔付比例（即4万元），且医疗费应扣除100元免赔额后按90%赔付，二次手术费尚未实际发生不应计入。张卫军则主张：保险公司未就比例赔付条款履行提示说明义务，该格式条款不产生效力，应按20万元全额赔付。

一审法院、二审法院均支持了张卫军的主张，驳回保险公司上诉。二审判决明确指出：比例赔付条款属于免除保险人责任的格式条款，保险公司未能举证证明已尽到提示说明义务，该条款不产生效力；且对条款争议应作有利于被保险人的解释。

争议焦点：当事人必须关注的三大痛点

本案看似简单，实则涉及三个深层争议，直接关系到每一位合同纠纷当事人的切身利益：

痛点一：格式条款中的“比例赔付”、“免赔额”、“免赔率”到底能不能被法院采纳？ 痛点二：委托专业保险经纪公司购买保险，能否免除保险公司的提示说明义务？ 痛点三：后续治疗费（如二次手术费）是否属于医疗费？能否提前主张？

法律分析：格式条款效力及不利解释规则的裁判逻辑

一、格式条款的定义与核心规则

根据《民法典》第496条，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定权利义务，并采取合理方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方要求予以说明。未履行提示或说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

本案中，保险合同中约定“伤残程度等级对应的保险金给付比例”以及“每次事故扣除100元免赔额后按90%赔付”均属于减轻保险人责任的格式条款。保险公司主张：投保人委托了专业保险经纪公司，经纪公司应具备保险知识，故视为已完成提示说明。法院直接否决了这一观点：保单上投保人、被保险人均为张卫军本人，无证据显示其委托经纪公司；即便委托，专业机构的专业知识也不能替代保险人自身的法定义务。 这是对“皮球踢给中介”的严厉打击。

核心关键词：提示说明义务、责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付

二、不利解释规则的适用

《民法典》第498条及《保险法》第30条均规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

本案中，保险公司主张按伤残等级对应比例（20%）赔付，张卫军主张应按20万元全额赔付。法院依据上述规则，在保险公司未履行提示说明义务的情况下，直接否定了比例赔付条款的效力，进而按有利于被保险人的方式认定：张卫军九级伤残，依据《人身保险伤残评定标准》及司法解释，直接计算伤残赔偿金、误工费、护理费等合计218257元，并判决保险公司在20万元限额内全额赔付。

注意： 不利解释规则并非自动适用所有条款，前提是条款本身已成争议、且存在两种以上合理解释。实务中，当事人必须主动提出对条款理解的分歧，否则法院可能默认格式条款有效。

核心关键词：不利解释、通常理解、有利于被保险人和受益人

三、后续治疗费是否属于医疗费？

保险公司主张二次手术费15000元尚未实际发生，不应计入医疗费。法院依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第6条：根据医疗证明或鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并赔偿。 本案中司法鉴定已明确二次手术费为必然发生，故应计入，但注意意外伤害医疗保险限额仅为2万元，超出部分不能获得赔偿。

核心关键词：后续治疗费、必然发生的费用、医疗费构成

律师建议：从本案看企业或个人如何应对格式条款纠纷

签署合同前，务必留存格式条款文本：很多保险公司、贷款机构只提供保单或协议，不附送完整的条款细则。本案中保险公司自认“未附格式条款”，直接导致举证不能。当事人应主动索要并保存所有条款文件，必要时拍照或录像保留交付证据。
主张格式条款无效，关键是证明“未提示说明”：提供格式条款的一方负有法律上的举证责任。对方若无法提供投保人签收的、带有明确提示（如加粗、手写说明）的条款，可主张该条款不成为合同内容。本案中保险公司未能举证，败诉是必然。
善用“不利解释规则”：当条款含义模糊时，主动向法院提出“两种以上解释”。例如本案中，保险公司主张“意外医疗保险金额仅指医药费”，而张卫军主张应按通常理解包括医疗费、伙食补助费、营养费等。法院最终支持了后者。
委托他人代签保单，不代表放弃权利：专业经纪机构的知识不能替代保险人的法定说明义务。这是最高院司法解释明确确立的规则。

一句话问答（便于快速理解）

问：格式条款中写明了“按伤残比例赔付”，法院为什么不认？ 答：因为保险公司没有用加粗、书面说明等方式让您注意到这个条款，您有权主张该条款不生效。

问：委托保险经纪公司买保险，保险公司还需要向我说明条款吗？ 答：需要。经纪公司的专业知识不能替代保险公司的法定义务，运营商仍需单独提示说明。

问：后续治疗费（二次手术费）还没实际产生，能要求保险公司赔吗？ 答：可以，但必须提供鉴定机构出具的“必然发生”的证明，否则需等实际发生后再起诉。

问：格式条款有歧义，按谁的解释算？ 答：按有利于非提供方（如被保险人、消费者）的解释算，这就是“不利解释规则”。

问：我买了20万意外险，九级伤残只赔4万，合理吗？ 答：如果保险公司没有明确告诉您“九级只赔20%”，您有权要求全额赔。

徐德贞律师提示

徐德贞律师，郑州大学法学学士，专注于合同纠纷与公司法律顾问领域。在类似格式条款效力案件中，徐律师始终强调：“从证据中寻找证据突破点，是争取最大利益的关键。” 无论是保险合同的“比例赔付”条款，还是借贷合同中的“逾期罚息”条款，细节决定成败。如果您正在面对格式条款带来的隐形风险，请保留好所有合同文本、沟通记录，及时寻求专业法律帮助。

徐德贞，河南千扬律师事务所。

本文基于真实判决（2021）豫14民终4611号撰写，具体案件咨询请直接联系律师。