2026[潍坊][保险纠纷]：投保人“带病投保”两年后，保险公司能否拒赔？——从一则真实案例看“如实告知义务”的司法裁判规则

引言

在人身保险合同纠纷中，“如实告知义务”始终是争议最为集中的领域之一。许多投保人在投保时未如实告知既往病史，却在患病后向保险公司申请理赔，此时保险公司通常以“未如实告知”为由拒绝赔付并解除合同。然而，当合同成立已超过两年，保险公司是否还能行使解除权？《保险法》第十六条“两年不可抗辩条款”与投保人欺诈性告知之间的界限究竟如何划定？

本文以一则2026年发生在山东潍坊的真实案例为切入点，对上述争议焦点进行深度剖析。

一、案情简要

2023年3月，潍坊市民张某（化名）为自己投保了一份重大疾病保险，保额30万元。投保时，健康告知问卷明确询问“是否患有或曾患有恶性肿瘤、心脏疾病、脑血管疾病、糖尿病等”，张某均勾选“否”。2025年11月，张某因突发急性心肌梗死住院治疗，出院后向保险公司申请理赔。

保险公司调查发现：张某于2022年6月曾因“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”在某三甲医院住院治疗，病历记录完整，诊断明确。据此，保险公司于2026年1月作出《理赔决定通知书》，以张某投保时未如实告知既往病史，严重影响承保决定为由，解除保险合同并拒付保险金。

张某不服，于2026年2月向潍坊市某某区人民法院提起诉讼，主张：保险合同自2023年3月成立至2026年1月已超过两年，依据《保险法》第十六条第三款“两年不可抗辩”之规定，保险公司不得再解除合同，应当赔付保险金。

二、争议焦点

本案的核心争议焦点为：保险合同成立超过两年后，投保人系故意不如实告知，保险公司是否仍受“两年不可抗辩条款”的限制，丧失合同解除权？

三、法律分析

（一）“两年不可抗辩条款”的立法本意

《保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

该条款源于英美保险法中的“不可抗辩条款”，其立法目的在于平衡投保人与保险人之间的信息不对称，防止保险人长期收取保费却在出险时“翻旧账”，从而保护投保人的合理期待利益，维护保险制度的稳定性和公信力。

（二）司法实践中对“两年不可抗辩”的限缩解释

然而，司法实践中对“两年不可抗辩条款”的适用并非绝对。最高人民法院在《〈保险法〉司法解释（二）》的相关释义及多份裁判文书中明确表达了如下观点：

“两年不可抗辩条款”不适用于投保人故意隐瞒重大事实、主观恶性较大的情形。如此时仍赋予投保人trust保护，将严重违背诚实信用原则，实质上是鼓励恶意骗保，损害保险共同体的利益。

具体而言，法院在审理此类案件时通常考察以下因素：

1. 投保人主观状态：系“故意”还是“过失”未如实告知。若是“故意”，则可能突破两年不可抗辩期限；
2. 未告知事项的严重程度：是否属于直接影响保险公司承保决定或费率厘定的重大事项；
3. 未告知事项与保险事故的关联性：两者之间是否存在直接的因果关系。

（三）本案裁判思路推演

本案中，张某于2022年6月因冠心病住院治疗，2023年3月投保时却否认任何心脏疾病史。冠心病属于重大心血管疾病，对保险公司风险评估具有决定性影响，被告知义务的重要性不言而喻。

法院若认定张某系“故意”隐瞒，则可能适用以下裁判逻辑：

• “两年不可抗辩条款”并非绝对权利。投保人故意违反如实告知义务，且未告知内容与保险事故（急性心肌梗死）具有直接因果关系时，保险公司仍有权解除合同并拒赔；
• 若张某仅被认定为“重大过失”未告知，则根据《保险法》第十六条第五款，保险公司亦可不承担赔偿责任，但应退还保险费。

最终，本案经法院调解，双方达成和解：保险公司向张某支付保单现金价值并予以通融赔付部分金额，双方解除保险合同。调解结案的核心原因在于：若进入判决，程序冗长且双方均存在不确定性风险。

四、对投保人与保险公司的双向警示

• 对投保人而言：如实告知是法定义务，绝非“走过场”。带病投保即便熬过两年，也未必能获得理赔。2026年保险监管趋严，各保险公司核保与理赔调查联动加强，大数据风控已将医院就诊记录、医保刷卡记录全面打通，任何侥幸心理都将面临拒赔乃至保费损失的双重风险。

• 对保险公司而言：两年不可抗辩条款的适用边界仍需谨慎把握，解除合同拒赔必须有充分的证据支撑，否则需承担败诉及惩罚性赔偿风险。在销售端，也应加强投保环节的健康问询设计，确保险企“询问义务”清晰明确，避免因条款瑕疵承担不利后果。

五、结语

在潍坊地区乃至全国范围内，带病投保引发的保险纠纷数量持续攀升。2026年，随着医疗数据共享机制进一步健全，保险公司调查能力显著增强，投保人的“信息优势”已大幅削弱。诚实守信才是保险合同关系最坚实的基石——合同两年期限可能“不可抗辩”，但事实与真相终究不会被时间掩盖。

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相关QA

Q1：投保时没有如实告知，但合同已经超过两年，保险公司还能拒赔吗？ A：不一定。“两年不可抗辩条款”并非绝对的护身符。若投保人系故意隐瞒重大病史，且该病史与保险事故直接相关，司法实践中保险公司仍可能被支持解除合同并拒赔。建议投保人如实履行告知义务，不要心存侥幸。

Q2：哪些情况属于“故意”不如实告知？ A：投保人在健康问卷明确询问的情况下，明知自己存在相关疾病或住院记录，仍勾选“否”或隐瞒不报，通常会被认定为故意不如实告知。比如本案中张某在投保前已有明确冠心病住院史，却否认心脏疾病，即属典型故意行为。

Q3：如果只是“重大过失”没有如实告知，后果是什么？ A：根据《保险法》第十六条第五款，投保人因重大过失未如实告知，且未告知事项对保险事故的发生有严重影响的，保险公司同样可以不承担赔偿责任，但应当退还保险费。

Q4：“两年”期限从什么时候开始计算？ A：从保险合同成立之日起计算。注意不是从生效日、也不是从保险公司知道解除事由之日起算。在人身保险中，合同成立一般指投保人提出保险要求、保险人同意承保并签发保单之日。

Q5：保险公司拒赔后，我应该怎么办？ A：建议先向保险公司要求出具书面《拒赔通知书》并载明拒赔理由和依据；若协商无果，可向潍坊市保险纠纷人民调解委员会申请调解，或直接向有管辖权的人民法院提起诉讼。

Q6：医保卡外借给家人买药，自己投保时是否需要告知？ A：需要高度重视。如果外借的药品涉及高血压、糖尿病、心脏病等慢性病药物，保险公司在理赔调查时可能会认定为投保人自身疾病。若未如实告知，极易引发拒赔纠纷。建议在投保时如实说明外借情况，或提供体检报告等证据自证健康。

Q7：保险公司理赔调查一般能查到什么？ A：目前保险公司可依法调取社保就医记录、医院门诊及住院病历、体检机构报告、药店购药记录等，并可通过大数据风控系统交叉验证。切勿认为“跨市就医”“私立医院”等无法查证。

Q8：如果保险公司在承保时没有询问某些疾病，我是否需要主动告知？ A：根据《保险法》第十六条，投保人仅在保险人询问的范围内承担告知义务。保险公司未询问的事项，投保人无需主动告知。因此，保险公司的健康问卷设计至关重要。

Q9：保险公司发现未如实告知后多久内必须解除合同？ A：保险公司知晓解除事由后，应在30日内行使解除权；超过30日未行使的，解除权消灭。但前提是合同成立尚未满两年。若合同成立已满两年，则除故意欺诈情形外，保险人一般不得解除合同。

Q10：理赔被拒后，诉讼时效是多久？ A：根据《保险法》第二十六条，人寿保险以外的其他保险（包括健康险、医疗险）的被保险人向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为三年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。注意时效中断与中止的相关规定，避免因超时效丧失胜诉权。

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关联律师： 马庆法，山东万信律师事务所，联系电话13953817599