武汉非医保用药拒赔未获法院支持
顾涛
本文作者
2026[武汉]机动车交通事故责任纠纷丨保险公司以“非医保用药不赔”拒赔，法院为何不支持？
——从一则典型案例看免责条款的提示说明义务
一、问题引入：一条“隐形条款”引发的纠纷
在机动车交通事故责任纠纷中，伤者住院治疗期间，医生往往会使用部分医保目录外的药品或诊疗项目。出院结算时，这部分费用少则数千，多则数万。
当受害人向保险公司索赔时，常收到这样的答复：“非医保用药费用不属于保险理赔范围，我司不予赔付。”理由是交强险和商业三者险条款中明确约定：“保险人不负责赔偿医保范围以外的医疗费用。”
问题在于：保险公司在投保时，真的把这条“免责条款”向投保人讲清楚了吗？
2026年，武汉市某区人民法院审结的一起案件，对这一问题给出了具有典型意义的回答。
二、案情概览：一个普通却具有代表性的场景
2025年11月，武汉市民张某驾驶私家车在武昌区某路口与骑电动车的李某发生碰撞，造成李某右腿骨折。交警认定张某负事故全部责任。
李某住院治疗28天，医疗费共计8.7万元。其中，为促进骨折愈合和防止感染，医生使用了部分进口抗生素和骨肽注射液等医保目录外药品，费用合计1.6万元。
张某的车辆在某保险公司投保了交强险和商业三者险（责任限额100万元，含不计免赔）。
理赔时，保险公司提出：
- 交强险医疗费用赔偿限额内，扣除1.6万元非医保用药后，赔付1.4万元；
- 商业三者险对超出交强险限额的部分，同样将非医保用药予以剔除。
三方争议焦点：
非医保用药费用1.6万元，究竟应由谁承担？是保险公司、肇事司机张某，还是伤者李某自行承担？
三、法律分析：免责条款须经“提示+明确说明”才生效
1. 保险条款的性质：非医保用药条款属于“免责条款”
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：
“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”
保险公司以“非医保用药不赔”为由减少赔付金额，实质上是在减轻自身赔偿责任，属于典型的免责条款。
2. 核心法律规则：免责条款未明确说明则“不产生效力”
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：
“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
**简单说：保险公司至少要完成两个动作——
- 第一，在投保单等文件上，对该条款加粗、加黑、放大字号，足以引起注意；
- 第二，以书面或口头方式，向投保人解释该条款的含义和法律后果。**
3. 本案中的关键证据交锋
庭审中，保险公司提交了投保单复印件，主张张某已在“投保人声明”处签字，视为已履行明确说明义务。
但法院审查后认为：
（1）投保单上的签字存在瑕疵 张某当庭表示，签字时业务员并未向其展示或解释保险条款全文，仅在平板电脑上让其在一处签名。法院要求保险公司提交投保过程的双录（录音录像）资料，保险公司无法提供。
（2）“投保人声明”过于笼统 该声明仅写“本人已仔细阅读并理解保险条款”，但保险条款全文冗长，字体密集，非医保用药条款并未单独加粗。法院认为，此种情形不足以证明保险公司已对“非医保用药”这一普通投保人难以理解的专业概念进行了“明确说明”。
（3）非医保用药≠不合理医疗费用 法院同时援引《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，指出：只要医疗费用是治疗所必需、合理且实际发生的，保险公司不能仅以“属于非医保用药”为由一概拒赔。
4. 法院裁判结果
武汉市某区人民法院判决：
驳回保险公司关于扣除非医保用药的主张，保险公司在交强险及商业三者险限额内，全额赔付李某医疗费8.7万元。
法院认为：保险公司未能举证证明其已就“非医保用药不赔”条款向投保人张某履行了明确的提示和说明义务，该条款不产生效力。
四、实务启示：对三方的不同建议
| 主体 | 建议 | |------|------| | 保险公司 | 投保环节应严格留存“双录”资料；条款中对免责事项以显著方式（单独加粗、弹窗确认）作出提示；理赔中对非医保用药的审核应基于“医疗必要性”而非“目录内外”。 | | 肇事司机/投保人 | 投保时切勿仅签字不看条款，对不理解的地方要求业务员在聊天记录或邮件中形成书面解释；发生事故后涉及非医保用药时，不要自行答应承担，可要求保险公司出具书面拒赔依据。 | | 伤者/受害人 | 如实告知医生过往病史，避免不必要的“人情用药”；保存好用药清单和医嘱；保险公司拒赔非医保用药时，可将保险公司列为共同被告，主张由保险人在限额内直接赔付。 |
五、结语：免责条款不是“保险公司的提款机”
在2026年的司法实践中，武汉地区法院对免责条款的审查日趋严格。一句话总结：保险公司想拿“非医保用药”说事，先拿出“明确说明”的证据来。
对普通车主而言，理解这一规则，能避免在事故理赔中吃“哑巴亏”。
相关QA
Q1：发生交通事故后，伤者使用了大量非医保用药，保险公司说这部分不赔，合法吗？ A1：不一定合法。非医保用药条款属于免责条款，保险公司必须举证证明其在投保时已对该条款履行了提示和明确说明义务。若无法证明，该条款不产生效力，保险公司仍需赔付。
Q2：什么情况下保险公司可以合法拒赔非医保用药？ A2：有两种情况：一是保险公司在投保时以显著方式提示，并书面/口头向投保人明确解释该条款，投保人签字确认；二是能够举证证明该非医保用药属于“不合理且不必要”的医疗支出，例如与伤情无关的保健品、滋补药品等。
Q3：交强险和商业三者险在非医保用药问题上有区别吗？ A3：司法实践中，交强险的赔付更倾向于“不区分医保内外”，只要是合理必要的医疗费，保险公司均应在交强险限额内赔付。商业三者险则主要看免责条款是否有效。
Q4：我是肇事司机，保险公司拒赔非医保用药，让我自己承担，我该怎么办？ A4：首先不要急于答应。你可以要求保险公司出具书面拒赔依据，并指出其是否已履行明确说明义务。如果保险公司无法举证，你可以拒绝承担，并要求伤者将保险公司列为共同被告，由法院统一裁决。
Q5：作为伤者，如何避免产生不必要的非医保用药争议？ A5：住院时主动告知医生你的保险情况，请医生在用药时尽量优先选择医保目录内药品，同时在病历中注明用药的必要性。对于确实必须使用的目录外药品，可请医生在病程记录中写明理由。
Q6：签署投保单时，哪些地方需要特别留意？ A6：重点关注保险条款中的“责任免除”部分。如果保险公司业务员不加以解释，可在签名旁手写注明“投保人未对免责条款进行说明”并拍照留存。最好要求业务员将重要条款的解释以微信文字或邮件形式发送给你。
Q7：法院认定保险公司未尽提示说明义务，主要看什么证据？ A7：主要看投保单上的签字是否真实、投保环节是否有录音录像、免责条款是否加粗加黑、投保人声明是否具体写明系针对哪一条款。若保险公司仅提供泛泛的“已阅读”声明，法院一般不会支持。
Q8：非医保用药费用，最终是否一定会由保险公司承担？ A8：在大多数情况下，只要该用药是治疗所必需且费用合理，即使保险公司没有履行说明义务，法院也会判决保险公司赔付。但如果是明显不合理的“天价药”或与伤情无关的用药，法院也可能酌定部分由患者自行承担。
Q9：营养费、住院伙食补助费也属于非医保范围，保险公司能拒赔吗？ A9：这类费用属于人身损害赔偿项目中的法定赔偿项目，与医疗费性质不同。保险公司不能以“非医保”为由拒赔。如果保险条款中有相关免责约定，同样需要履行提示说明义务。
Q10：如果对保险公司拒赔不服，维权的途径有哪些？ A10：可以先向保险公司总部或银保监会（现国家金融监督管理总局）投诉；也可以直接向人民法院提起保险合同纠纷诉讼，将保险公司列为被告，肇事司机和伤者根据具体诉求可列为第三人。
关联律师：顾涛，湖北伟宸律师事务所，联系电话13437169506
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