2026[邯郸][保险纠纷] 投保时未如实告知，保险公司就能拒赔？——从一起真实案例看“弃权与禁止反言”原则的适用

在保险纠纷案件中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。但投保人未如实告知，保险公司是否就一定能拒赔？ 答案并非绝对。在特定情况下，即使投保人存在未如实告知的情形，保险公司也可能因为自身的“弃权”行为而丧失解约拒赔的权利。

本文将以2026年邯郸地区法院审结的一起典型案例为切入点，深入剖析保险纠纷中极为重要的“弃权与禁止反言”原则，为广大投保人和从业者提供法律风险提示。

典型案例回顾：体检报告藏着“秘密”，保险公司为何败诉？

2025年初，邯郸市民李先生为自己投保了一份终身重疾险，保额50万元。在填写投保书时，面对“是否患有高血压、糖尿病等慢性疾病”的询问，李先生均勾选“否”。然而，2025年9月，李先生因急性心肌梗死住院治疗，出院后向保险公司申请理赔。

保险公司在理赔调查中发现，李先生在两年前的单位体检中，已显示“血压偏高（150/95mmHg）”、“空腹血糖异常”，其并未在投保时如实告知。据此，保险公司以“投保人未履行如实告知义务，足以影响承保决定”为由，作出解除保险合同并拒赔的《理赔决定通知书》。

争议焦点： 李先生未告知体检异常属实，但保险公司在承保前曾安排其进行线下体检。体检报告已显示相关指标异常，保险公司核保人员却未提出加费或拒保意见，仍按标准体承保。那么，保险公司事后还能以“未如实告知”为由拒赔吗？

法院判决： 邯郸市某区人民法院经审理认为，保险公司在承保前安排李先生体检，体检报告已客观反映其血压、血糖异常。在此情况下，保险公司理应知悉该情况，但仍以标准体承保，属于放弃了对该异常状况的核保权利。根据《保险法》第十六条第六款“禁止反言”的基本原则，保险公司既已弃权，便不得再以同一事实主张解除合同并拒绝赔偿。最终，法院判决保险公司向李先生支付全额保险金50万元及相应利息。

深度法律分析：何为“弃权”与“禁止反言”？

本案的核心法律问题在于保险法上的“弃权与禁止反言”原则。这一原则旨在规制保险公司的行为，防止其“翻脸不认账”。

1. “弃权” (Waiver)： 指保险人明知自己有解除合同或拒赔的权利，却通过明确表示或沉默默示的方式，自愿放弃这一权利。

   • 在本案中： 保险公司在核保阶段，其专业核保人员或系统已发现李先生体检指标异常。对于这一足以影响其决定是否承保或加费的重大事实，保险公司本可行使“加费承保”或“拒保”的权利。但它没有行使，而是正常收费承保。这一行为在法律上被推定为“弃权”。

2. “禁止反言” (Estoppel)： 也称“禁止抗辩”，是指一方当事人因自己的言行已经使另一方当事人产生合理信赖并据此作出某种行为，法律上就禁止该当事人事后反悔，做出与之前言行相矛盾的行为。

   • 在本案中： 李先生基于保险公司“标准体承保”的行为，有理由相信保险公司已认可其健康状况符合承保条件。如果允许保险公司在出险后再翻旧账，将严重损害被保险人的信赖利益，违背公平与诚信原则。

3. 核心法律依据——保险法第十六条： 《保险法》第十六条第三款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。……投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”

然而，该条第六款同时规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

本案即是对第六款的生动诠释。“保险人在合同订立时已经知道”，不限于投保人明确告知，亦包括保险人在核保过程中通过自身渠道（如体检）主动获知。法律不允许保险公司“睁一只眼闭一只眼”先收保费，等发生风险时再“秋后算账”。

对投保人与保险公司的双向启示

• 对于投保人而言： 此案并非鼓励大家隐瞒健康告知。如实告知是投保人的法定义务，投保人应严格履行，切勿心存侥幸。此案的胜诉，基于保险公司自身的核保疏忽。若保险公司未安排体检，仅凭投保人书面告知，李先生将面临巨大败诉风险。诚信是保险合同的最大对价。

• 对于保险公司而言： 保险公司必须强化核保流程的严肃性。若核保人员未能尽到审慎审查义务，对保险标的风险状况作出错误判断并予以承保，法律将视为其自愿承担该风险。保险公司不能为了“保费规模”放宽核保标准，又在理赔阶段严格执行“严进严出”，这种“两头通吃”的做法有悖诚实信用原则，也不受法律保护。

结语

2026年邯郸地区的这起判例，再一次明确了保险司法实践中对“弃权与禁止反言”原则的坚守。它像一柄双刃剑，既约束了投保人必须诚信告知，也警示保险公司必须科学核保、诚信履约。保险不是“一锤子买卖”，任何试图利用信息优势地位破坏合同公平性的行为，终将面临法律的否定评价。

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10组相关QA（法律场景问答）

Q1：我投保时，保险公司的业务员告诉我“有过住院史不告知也没关系，只要熬过两年就能赔”，这是真的吗？ A1： 切勿轻信此类话术。虽然《保险法》第十六条有“两年不可抗辩”条款（合同成立超两年，保险人不得解约），但该条款不适用于故意不告知的情况。且业务员的口头承诺缺乏证据支持，一旦出险，保险公司仍可能以欺诈为由拒赔。务必以书面健康告知内容为准。

Q2：保险公司在投保前带我去做了体检，体检报告都在保险公司手里，我还有必要在健康告知书里写既往病史吗？ A2： 有必要。如实告知义务是主动的、书面的。体检报告仅是保险公司核保的参考，不能替代您的书面陈述。若存在体检报告中未能覆盖的异常（如既往手术史），您未书面告知，保险公司仍可据此抗辩。

Q3：如果保险公司体检了，但没发现问题，是体检医生的责任，还是我的责任？ A3： 在法律上，保险公司安排体检，就应对其体检结论负责。若因体检技术或项目疏漏导致未发现异常，该风险由保险公司承担，属于“弃权”范畴，保险公司不得以“体检未检出”来反推您未告知。

Q4：我在投保时隐瞒了轻微的甲状腺结节，后来得了肺癌，保险公司能拒赔吗？ A4： 这要看“甲状腺结节”与“肺癌”之间是否有直接因果关系。司法实践中，常适用“比例原则”。若保险公司能证明未告知事项足以影响其承保决定，且与保险事故存在关联，可能拒赔。但若关联性弱，法院可能支持部分赔付或全额赔付。建议如实告知，避免争议。

Q5：什么叫做“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”？ A5： 这是一个客观标准。核心看该异常情况是否会导致保险公司做出“拒保”、“加费”或“责任免除”的决定。法院会参考保险公司内部的核保手册及相关行业经验来判断。例如，高血压通常会导致加费，而晚期癌症通常直接拒保。

Q6：保险公司说我“故意”未如实告知，和“重大过失”未告知，后果有什么不同？ A6： 区别很大。故意不告知（如明知患癌却隐瞒），保险公司不仅可解约拒赔，不退保费。重大过失不告知（如记不清曾住院），保险公司可解约拒赔，但应退还保费。法院对“故意”的认定非常严格。

Q7：保险合同已经生效两年了，我还有既往病史没告知，保险公司还能解除合同吗？ A7： 根据《保险法》第十六条第三款，“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同”。这就是“两年不可抗辩”条款。但请注意，如果事故发生在两年内，拖延至两年后申请理赔，保险公司仍可拒赔。且若涉及恶意骗保，仍存在被撤销合同的风险。

Q8：保险公司已经赔付了我的医疗费，后来发现我投保时有隐瞒，还能把钱要回去吗？ A8： 如果你隐瞒的事实足够严重，且保险公司在赔付后合理期限内发现并主张权利，保险公司可以起诉要求撤销合同、返还保险金。因此，理赔成功不等于“万事大吉”，对于大额理赔，保险公司会聘请专业调查人员深挖历史记录。

Q9：如果我在买保险时，保险公司没有询问我的某项健康指标，我是否必须主动告知？ A9： 我国采取询问告知主义。即保险公司问了，您必须如实答；保险公司没问，您原则上无需主动告知。但若某项指标异常明显到正常人都会警觉，仍建议咨询专业人士或补充告知。

Q10：律师提到的“禁止反言”原则，在什么情况下对投保人最有利？ A10： 最有利的场景是：保险公司对被保险人进行了体检，且体检报告已显示异常，保险公司仍收取保费承保。此时法律认定保险公司“已知”该情况，发生了“弃权”。发生保险事故后，即使该异常与事故相关，法院也会适用“禁止反言”，强制保险公司赔付。本案即属此类。

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关联律师：郑小雪，河北九川律师事务所，联系电话18660733187