江苏省张家港市人民法院

民 事 判 决 书

（2022）苏0582民初2488号

原告：钱世芬，女，1963年9月8日出生，汉族，住张家港市。

委托诉讼代理人：谭伟，江苏邦度律师事务所律师。

被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司苏州分公司，住所地中国（江苏）自由贸易试验区苏州片区苏州工业园区旺墩路122号1幢101室、11-14楼。

负责人：陆惠其，该公司总经理。

委托诉讼代理人：陈颉，该公司员工。

原告钱世芬与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司苏州分公司（以下简称太平洋人寿苏州分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2022年2月15日立案后，依法适用简易程序，于2022年5月9日公开开庭进行了审理。双方当事人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告钱世芬向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行编号3400819***的《乐享百万医疗保险(H2018)人身保险合同》并接受原告续保；2、判令被告支付保险金97925.05元(其中重大疾病医疗保险金67949.05元，重大疾病保险金29976元)；3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年2月21日，原告经被告公司业务员高某介绍在被告处同时投保了6份《金诺人生重大疾病保险(2018版)》和1份《乐享百万医疗保险(H2018)》并依约交纳了各期保险费。其中《金诺人生重大疾病保险(2018版)》的保险期间为自2019年2月22日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；《乐享百万医疗保险(H2018)》的保险期间为自2019年2月22日零时起至2020年2月21日24时止，期满可续保，每次续保期限为1年，续保次数不限，且续保不受被保险人上一年保险期间该险种理赔情况影响。保险期间内(2021年6月)，原告经上海市胸科医院确诊患肺恶性肿瘤重大疾病并进行了治疗。因原告所患疾病在被告的保险范围内，故原告随后向被告提出了支付保险金的理赔申请，2021年8月17日，被告就《金诺人生重大疾病保险(2018版)》理赔申请作出了支付保险金10008元，退还保费20016元的决定，就《乐享百万医疗保险(H2018)》理赔申请作出了解除合同、退还保费1570元并拒绝支付保险金的决定。原告认为，被告的理赔决定缺乏事实和法律依据且违反双方合同约定，原告应依约履行支付保险金的义务。

被告太平洋人寿苏州分公司辩称，1、案涉保险合同的成立生效情况：案涉保险合同为《乐享百万医疗保险（H2018）》（以下简称乐享百万）和《金诺人生重大疾病保险（2018版）》（以下简称金诺人生）。原告于2019年2月21日向我方投保乐享百万，被保险人为原告本人，受益人为法定。原告对该一年期短期险选择自动续保，健康事项告知中否认相关疾病、症状史，投保的重大疾病医疗保险金为计划一，并在投保单签字。我司根据投保单出具保单，保险期间为2019年2月22日零时起至2020年2月21日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止。原告于2019年2月21日向我方投保金诺人生，被保险人为原告本人，受益人为钱强。原告对告知事项均作否认表示并在投保单签字。我司根据投保单出具保单，保险期间为2019年2月22日零时起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止。2、关于乐享百万，原告在投保时未履行如实告知义务，我方作出解除合同的决定于法有据。根据《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。原告于2021年8月16日提出理赔申请后，我司经向张家港市中医医院调查，发现原告在2016年5月份的出院记录中载明其诊断有甲状腺结节。原告在向我方投保乐享百万时，对投保单第四部分健康事项告知2.1“目前或过往患有下列疾病或症状：……甲状腺结节……”作否认表示，未如实告知其患有甲状腺结节情况。投保单第七部分声明与授权中第2项载明“本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。”因此，我司根据法律规定和合同约定，于2021年8月17日向原告作出解除乐享百万保险合同、不承担给付保险金责任并不退还保险费的决定于法有据，我司退还了当期保费1570元。3、关于金诺人生，我司已经根据合同约定履行了重大疾病保险金的给付义务。根据金诺人生2.3保险责任条款中重大疾病保险金第（2）项约定，若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止。原告提出理赔申请后，我方经向张家港市中医医院调查，发现原告在2019年5月份的出院记录中载明其诊断有肺癌。该诊断日期在保险起期2019年2月22日起的180日内。因此，我方根据合同约定，按已支付的保险费总额10008元给付重大疾病保险金，履行了相关给付义务，并退多交的两期保费20016元。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。

本院经审理认定事实如下：

2019年2月21日，钱世芬向太平洋人寿苏州分公司投保乐享百万医疗保险（H2018），《个人人身保险投保单》载明：保险期间为1年，保险费为1242元。一年期短期险是否选择自动续保：是。一年期短期险选择自动续保的，投保人申请签订如下自动续约特约：1、在一年期短期险保险合同保险期间届满时，若保险人审核同意承保，收取保险费的，一年期短期保险合同将自上一年保险期间届满时起续保一年。一年期短期保险合同上一年保险期间届满时，若保险人审核同意续保，则自上一年保险期间期满日起60日为交费宽限期。如在此期间被保险人发生保险事故，保险人仍负保险责任，但给付保险金时应扣除欠交的续保保险费。2、出现下列情形之一的，本自动续保特约解除，保险人不再为投保人办理续保手续：（1）投保人以书面形式通知保险人解除本自动续约特约；（2）该险种已停止销售；（3）被保险人年龄超过该险种规定的投保年龄范围；（4）因被保险人职业变化等因素，经保险人审核属于不予承保的。第四部分告知事项中健康告知事项2.1目前或过往患有下列疾病或症状：良/恶性肿瘤/……甲亢、甲状腺结节……，钱世芬均勾选“否”。第七部分声明与授权：1、业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议并同意遵守。2、本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。注：一切口头的与本投保单各事项及保险条款内容不符的告知、说明、承诺或解释均无效。钱世芬在投保人、被保险人处签名。

钱世芬与太平洋人寿苏州分公司签订的《个人人身保险保险单》载明如下内容：保险期间自2019年2月22日零时起至2020年2月21日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日为2019年2月22日，交费方式为一次性，保险费为1242元，投保份数为1份，基本保险金额为1000000元/份=1000000元。保单特约载明：您投保的重大疾病医疗保险金为计划一。乐享百万医疗保险（H2018）在售前提下，续保不受被保险人上一年保险期间该险种理赔情况影响。

《乐享百万医疗保险（H2018）条款》载明：1.1合同构成：本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。保险期间：本合同的保险期间为1年。续保：您可在本合同1年保险期间届满时提出续保申请。在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时续保1年。2.4保险责任：重大疾病医疗保险金（计划一）：若被保险人遭受意外伤害或因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用；（2）门诊手术医疗费用；（3）特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费；（4）住院前后门诊急诊医疗费用，指被保险人住院治疗前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门诊急诊治疗的，被保险人支付的合理且必要的门诊急诊医疗费用（不包括门诊手术医疗费用、特殊门诊医疗费用）。保险金计算方法：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。2.5免赔额;本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。6.1明确说明与如实告知:对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

2019年2月21日，钱世芬向太平洋人寿苏州分公司投保主险金诺人生重大疾病保险（2018版），《个人人身保险投保单》载明：保险期限：终身，交费年限：5年，保险费：10008元；份数：6份。第四部分告知事项第二部分健康告知事项：5、是否曾有下列症状、曾被告知患者有下列疾病或因下列症状疾病接受治疗：F、糖尿病、通风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病等；L、恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、结节、囊肿、赘生物。注：一切口头的与本投保单各事项及保险条款内容不符的告知、说明、承诺或解释均无效。钱世芬在投保人、被保险人处签名。

钱世芬与太平洋人寿苏州分公司签订的《个人人身保险保险单》载明如下内容：保险期间自2019年2月22日零时起终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日为2019年2月22日，交费方式为按年（5次交清），每期保险费为10008元，投保份数为6份，基本保险金额为10000元/份×6份=60000元。

《金诺人生重大疾病保险（2018版）条款》载明：1.1合同构成：本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。2.3保险责任：重大疾病保险金：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。（2）若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止。9.1明确说明与如实告知:对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

2016年5月26日，钱世芬在张家港市中医医院住院治疗，被诊断为左侧甲状腺结节。

2019年5月23日至2019年6月11日，钱世芬在张家港市中医医院住院治疗。2019年5月23日CT诊断报告单载明：右侧多发斑片状磨玻璃影，较前大致相仿，右侧斜裂处条片模糊影，较前增大，不排除MT可能，建议增强。2019年6月11日的诊断内容载明：西医诊断：椎动脉供血不足，高脂血症，甲状腺结节，乳腺增生，骨量减少，肺癌，肺部感染等。

2021年5月20日、同年6月3日，钱世芬在中国医学科学院肿瘤医院及北京三溪堂中医诊所有限公司门诊治疗，支付医疗费2098.88元、3.15元、787.28元，其中统筹医疗费用为996.81元。

2021年6月11日至2021年6月20日，钱世芬在上海市胸科医院住院治疗，被诊断为肺恶性肿瘤。住院期间共支付医疗费94762.27元（统筹36779.74元）。

2021年8月2日、同年10月4日、同年12月6日，钱世芬在张家港市中医医院门诊治疗，门诊医疗项目为：恶性肿瘤的化疗放疗，分别支付门诊医疗费5618元（统筹3140.7元）、38元（统筹21.28元）、5580元（统筹0元）。

后钱世芬向太平洋人寿苏州分公司申请理赔，太平洋人寿苏州分公司于2021年8月17日出具《理赔决定通知书》，载明：解除保单号为340081***乐享百万医疗保险合同（H2018），处理意见为退还全额保费1570元，处理依据为客户未如实告知。不承担保单号为340081901288141乐享百万医疗保险合同（H2018）保险金给付责任，保险合同终止，理赔决定依据为非保险责任（其他）。同日，太平洋人寿苏州分公司出具《领款通知书》，支付保单号为3400819***金诺人生重大疾病保险A款（2018版）10008元并退还多交保费20016元。

2021年8月20日，太平洋人寿苏州分公司退还钱世芬乐享百万保险费1570元。自2022年起，太平洋人寿苏州分公司未再收取钱世芬金诺人生保险费。

审理中，原告钱世芬陈述：重大疾病保险金总金额为29976元，计算方法为：保额60000元-10008元（已付保费）-20016元（退还保费）。重大疾病医疗保险金系根据实际的治疗费用扣除社保报销之后的余额，总金额为67949.05元，包括：1、中国医学科学院肿瘤医院医疗费1892.5元［（2098.88元（2021年5月20日）+3.15元（2021年5月20日）+787.28元（2021年6月3日））-996.81元（统筹）］；2、上海市胸科医院医疗费57982.53元［94762.27元-36779.74元（统筹）］；3、张家港市中医医院医疗费8074.02元［5618元（2021年8月2日）-3140.7元（统筹）+38元（2021年10月4日）-21.28元（统筹）+5580元（2021年12月6日）］。此外，上述费用尚未扣除被告太平洋人寿苏州分公司已经退还的当期保费1570元。被告太平洋人寿苏州分公司表示，对重大疾病保险金的赔付意见已经进行了陈述，对上述医疗费用的真实性无异议，但根据该险种保险责任2.4的约定，中国医学科学院肿瘤医院医疗费1892.5元及张家港市中医医院医疗费8074.02元并非住院期间的医疗费用，也非重大疾病医疗保险金所约定的住院前后门诊急诊医疗费用或发生在被保险人住院前7日和出院后30日内，故我司不予认可；因该合同已经解除，故我司对上海市胸科医院医疗费57982.53元不予赔付。

原告钱世芬申请证人高某出庭作证。高某作如下陈述：我与原告系亲戚关系，同时也是被告的保险代理人。我于2016年入职被告之后，多次要求原告买保险。2019年原告在家中通过我的手机以手机录单方式购买了金诺人生和乐享百万医疗险，我和原告说这个保险身体没什么问题是可以投保的，原告就说其身体没有什么问题，因为我们经常在一起，我知道原告身体没什么问题，实际上我也没有细问。原告在我旁边看着我操作的，操作时间具体记不清楚了。原告在手机上看了一下保险条款，手机上的字比较小，原告很快一划一划就看完了，也没有对保险条款进行逐一的说明。免责条款我是向原告说明过的，包括观察期、轻症怎么赔、重疾怎么赔、免赔额是多少。当时也没有明确告知原告如果患有甲状腺结节就不能投保的事情，因为我是总体说一说的，没有说到具体的。在保单、保险条款纸质材料出来后两三天我就交给了原告。

本院认为，原告钱世芬向被告太平洋人寿苏州分公司投保并签订的保险合同，系双方真实意思表示，且内容并不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均具有约束力。关于重大疾病保险金，原告钱世芬于2019年6月11日、2021年6月20日被诊断为肺恶性肿瘤，而根据原告钱世芬2016年5月的诊断报告，原告钱世芬被诊断为左侧甲状腺结节，现并无证据证明原告钱世芬于2019年2月21日投保时即明知自己患有肺恶性肿瘤而故意隐瞒，故原告钱世芬符合乐享百万保险责任约定的被保险人经医院确认初次发生“重大疾病”的范围，其有权请求被告太平洋人寿苏州分公司支付重大疾病医疗保险金。依据乐享百万保险合同条款，重大疾病医疗保险金赔付范围包括住院医疗费用、门诊恶性肿瘤治疗费及住院前后门诊急诊医疗等费用，经审核原告钱世芬提交的证据，其主张的上述费用均系住院医疗费用及门诊恶性肿瘤治疗费，故本院认定重大疾病医疗保险金为66379.05元（已扣除被告太平洋人寿苏州分公司已退还的当期保费1570元），该费用被告太平洋人寿苏州分公司应予以赔付。根据投保单及保险单的约定，乐享百万自动续保需要征得保险人即被告太平洋人寿苏州分公司的同意，被告太平洋人寿苏州分公司向原告钱世芬出具《理赔决定通知书》足以认定被告太平洋人寿苏州分公司拒绝继续承保，故本院对原告要求继续履行乐享百万保险合同的诉讼请求，本院不予支持。关于重大疾病医疗保险金，金诺人生保险合同条款载明：“若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止”。原告钱世芬投保金诺人生的时间为2019年2月21日，张家港市中医医院2019年6月11日出院记录载明原告钱世芬被诊断为肺癌，故被告太平洋人寿苏州分公司主张不予赔付重大疾病医疗保险金具有事实和合同依据，本院对此予以采信。被告太平洋人寿苏州分公司除向原告钱世芬退还保费20016元外还另行给付10008元，系对其自身权利的处分，本院予以确认。综上，据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条及相关法律的规定，判决如下：

一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司苏州分公司赔偿原告钱世芬重大疾病医疗保险金66379.05元，限于本判决生效后十日内履行；

二、驳回原告钱世芬的其他诉讼请求。

如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1163元（已减半收取）,由原告负担433元，由被告负担730元，应由被告负担的部分于本判决生效后10日内交纳至本院。被告应负担部分限被告在本判决生效后十日内汇入本院诉讼费账户（账户详情见本判决所附《当事人须知》中诉讼费用之账户）。逾期不交，本院将移交执行部门强制执行。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。

审判员王烈

二〇二二年七月十一日

书记员徐文君