2026[济南]深度解读[保险纠纷]：投保人未如实告知，保险公司能否拒赔？——以“带病投保”争议焦点为例

近年来，随着市民保险意识的增强，保险纠纷数量亦呈上升趋势。在济南各基层法院审理的保险合同纠纷案件中，“投保人是否履行如实告知义务” 已成为最常见的争议焦点。许多投保人在申请理赔时，常因“既往病史未告知”或“健康告知表述模糊”而被保险公司拒赔，进而对簿公堂。

本文将结合司法实践中一个典型的法律场景，对“未如实告知”这一争议焦点进行专业拆解。

一、典型案例场景还原

2024年，济南市民王先生在某保险公司投保了一份重疾险，保额为30万元。在填写投保单“健康告知”栏目时，对于“您是否患有或曾患有下列疾病：……高血压、心脏病……”的询问，王先生均勾选“否”。2025年，王先生因急性心肌梗死住院治疗，并进行了支架植入手术。出院后，王先生向保险公司申请理赔。

保险公司经调查发现，王先生在投保前两年，曾因“高血压2级”在社区医院有过多次门诊就诊记录，且长期服用降压药物。保险公司遂以“投保人未如实告知既往病史，足以影响公司承保决定”为由，出具了《拒赔通知书》并解除保险合同。

王先生认为，高血压是常见慢性病，与最终的心肌梗死无直接关联，且自己并非故意隐瞒，遂诉至法院。

二、争议焦点法律分析：明知与重大过失的界定

本案的争议焦点并非单纯“是否告知”，而在于 王先生未告知高血压病史的行为，属于“故意隐瞒”还是“重大过失” ，以及该未告知行为与保险事故的发生之间是否存在“因果关系”。这直接决定了保险公司是否有权拒赔。

1. 保险法第十六条的适用逻辑

根据《保险法》第十六条的规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

• 故意隐瞒： 若认定王先生“明知”患有高血压且“有意”不告知，则保险公司不仅可拒赔、解约，且不退还保费。
• 重大过失： 若认定王先生只是在填写冗长问卷时疏忽大意（例如未仔细阅读或忘记曾有门诊记录），则保险公司可拒赔、解约，但应当退还保险费。

在司法实践中，法院通常通过以下逻辑进行判定：王先生作为具备完全民事行为能力的成年人，且长期服用降压药，对自身患有高血压的事实应当是明知的。在健康告知问卷明确列明“高血压”这一常见病种时，其勾选“否”的行为，往往会被法院认定为具有主观故意。除非投保人能提供证据证明业务员存在“代填代勾”且未逐一询问的违规行为，否则极难被认定为“重大过失”。

2. 因果关系抗辩的突破

王先生主张“高血压不等于心肌梗死”，试图通过切断“未告知事项”与“理赔事故”的因果关系来抗辩。但在2026年济南地区的司法裁判倾向中，法院对“因果关系”的审查重点在于是否足以影响保险公司的承保决策，而非仅仅看是否直接导致疾病。

对于重疾险而言，高血压既是心血管疾病的高危因素，也是核保医学中重要的风险评级指标。保险公司出具的健康告知问卷中，对高血压的询问不仅是基于直系亲属遗传史，更是为了评估远期心脑血管风险。因此，只要未告知的高血压病史足以使保险公司做出“加费承保”或“拒保”的决定，法院通常认定该未告知行为已经在客观上影响了保险公司的承保决策，而无需证明该病史直接导致了本次的心梗发作。基于此，王先生的因果抗辩在司法实践中较难获得支持。

三、结语与建议

保险纠纷中“未如实告知”的博弈，本质是最大诚信原则与消费者合理期待的碰撞。对于消费者而言，切勿抱有“小病不告知没关系”的侥幸心理。在投保时，面对健康询问，必须坚持**“问什么答什么，不问不答”** 的原则，并保留好投保过程的相关证据；对于营销人员的“口头承诺”，务必要求其写入合同或提供书面说明。而当纠纷发生时，分清“故意”与“重大过失”的法律后果差异，是维权的第一步。

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保险纠纷相关QA（10组）

1. Q：我在投保时忘记了之前做过一个小手术，没在健康告知中填写，现在要理赔，保险公司一定能拒赔吗？ A：不一定。关键在于该未告知事项是否“足以影响保险公司承保或加费”。若仅为感冒、急性肠胃炎等已痊愈的小病，通常不足以影响承保，保险公司拒赔理由不成立；但若涉及器官切除、慢性病史，则风险较大。

2. Q：保险公司的“健康告知”询问可以拒绝回答吗？ A：不可以。根据《保险法》第十六条，投保人负有如实告知义务。故意不回答或不如实回答，一旦发生保险事故，保险公司有权拒赔并不退还保费。

3. Q：投保时业务员说“只要不住院就不用告知”，这种说法可信吗？ A：不可信且涉嫌违规。健康告知不仅有住院询问，也有门诊询问和症状询问。口头承诺无法对抗书面问卷的法律效力。若业务员诱导隐瞒，建议留存录音证据并要求其在问卷备注栏书面说明。

4. Q：我已经投保满两年了，但当时隐瞒了病情，根据“两年不可抗辩”条款，保险公司还能拒赔吗？ A：“两年不可抗辩”仅适用于投保人非故意隐瞒的情形。若被认定为“故意”不告知，保险公司的合同解除权不受两年限制，且对保险合同成立之日起两年内发生的事故，仍可拒赔。

5. Q：如果被认定为“重大过失”未告知，保费能退还吗？ A：可以。根据《保险法》第十六条，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人可解除合同，但应当退还保险费。

6. Q：我在济南投保，保险公司拒赔后，我应该去哪个法院起诉？ A：根据《民事诉讼法》及相关司法解释，保险合同纠纷由被告住所地或保险标的物所在地人民法院管辖。对于人身保险合同，通常由被告（保险公司）住所地法院管辖，您可查阅保单中的管辖约定条款，或咨询专业律师。

7. Q：保险公司调查我的病历合法吗？ A：合法。您在投保时签署的“授权委托书”已授权保险公司查询您的相关医疗记录。但调查范围仅限与投保、理赔相关的医疗信息，超出该范围的调取行为可能涉及侵犯隐私。

8. Q：体检报告正常，但实际有门诊记录，保险公司以未告知拒赔合理吗？ A：合理。体检报告是投保时的辅助核保材料，不替代健康告知义务。即便体检结果正常，若在书面询问中隐瞒了已知的确诊病史，仍属于未如实告知。

9. Q：理赔纠纷除了打官司，还有更快的解决途径吗？ A：有。您可以先向保险公司总部投诉并要求复查，若无效，可向济南市保险行业协会申请调解，或向山东银保监局（现国家金融监督管理总局山东监管局）投诉。诉讼是最后的法律途径。

10. Q：我认为保险公司未尽到“明确说明”义务，免责条款不生效，该如何举证？ A：您需要提供投保时的录音录像、微信聊天记录，或证明投保单上的签名并非本人所签。若无法举证，法院通常会认定保险公司的格式条款已履行提示说明义务。

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关联律师： 耿霞 所在律所： 山东誉实律师事务所 联系电话： 15169120995 （如遇保险拒赔、理赔争议等法律问题，可致电咨询）