2026南京人身保险合同纠纷深度解析：投保人未如实告知，保险公司拒赔是否必然成立？

一、引言

在2026年的南京，人身保险合同纠纷仍是保险诉讼领域的“重灾区”。其中，投保人未履行如实告知义务引发的拒赔争议，占据了相当比例。保险公司通常以《保险法》第十六条为依据，主张投保人“故意”或“重大过失”未如实告知，进而解除合同、拒绝赔付。但司法实践中，法院并非简单“一刀切”——如何认定“故意”与“重大过失”？“未如实告知”与“保险事故”之间是否存在因果关系？ 这些细节往往决定案件的走向。

本文将通过一个典型场景，深入剖析这一争议焦点，并结合南京地区近年来的裁判观点，为投保人和保险人提供实务指引。

二、典型法律场景：王先生的“甲状腺结节”风波

背景：2024年12月，南京市民王先生通过线上平台投保某保险公司“重疾险”，健康告知问卷中明确询问“近2年内是否有甲状腺结节、乳腺结节等检查异常”。王先生回忆自己2023年体检时B超提示“甲状腺结节（TI-RADS 3级）”，但认为“医生说没事，定期复查即可”，故在投保时勾选了“否”。

出险：2025年6月，王先生被确诊为“甲状腺乳头状癌（T1N0M0）”，随即向保险公司申请理赔。保险公司经调查发现其2023年体检记录，以“投保人故意未如实告知，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率”为由，发出《解除合同通知书》并拒绝赔付。

争议焦点：王先生的行为是否构成“故意”未如实告知？如果构成“重大过失”，保险公司是否仍需赔付？

三、法律问题详解

（一）“故意”与“重大过失”的司法认定标准

故意：投保人明知或应知存在特定事实，且明确知晓该事实属于询问范围，却有意隐瞒或作出虚假陈述。本案中，王先生“觉得没事”而忽略，通常不被认定为“故意”——因为其主观上并无恶意欺骗保险公司、希望获得不当利益的意图。南京鼓楼区法院（2024）某判决指出：“投保人仅因疏忽或认知偏差未告知，且无证据表明其明知该事实会导致拒保或加费，一般不认定为故意。”
重大过失：投保人应当知道该事实属于询问范围，但因严重疏忽未能注意，导致未如实告知。王先生“看到选项但没仔细回忆体检报告”，属于典型的重大过失。此时，需进一步判断“未告知事项”与“保险事故”之间是否存在因果关系。

（二）因果关系抗辩：重大过失情形下的“救命稻草”

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第八条明确规定：“保险人以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同，……人民法院不予支持；但该未如实告知的事项属于保险事故发生的次要原因或者未对保险事故的发生产生实质性影响的除外。”

王先生的“甲状腺结节（3级）”与其后发生的“甲状腺癌”之间，医学上存在高度关联：TI-RADS 3级结节恶性风险约5%，且甲状腺癌的病理类型通常与结节直接相关。保险公司可能成功举证：若王先生如实告知，公司会要求其提供进一步检查（如穿刺），临时拒保或加费承保——即该事实“足以影响承保决策”。
但如果王先生所患为“胃癌”而非“甲状腺癌”，则结节与胃癌无任何因果关系，保险公司即便解除合同，也需承担赔付责任（此时因果关系不成立，重大过失下保险人无权拒赔）。

（三）保险人的“核保义务”与“弃权原则”

实践中，若保险公司在投保过程中明知或应知投保人未如实告知（例如：电子投保时系统已关联医保记录），却未主动核实，仍签发保单，则视为弃权，事后不能再以该理由解除合同。南京建邺法院（2025）某案中，保险公司未核验投保人上传的模糊体检报告，法院认为“保险人未履行基本的核保注意义务，应承担不利后果”。

（四）本案结论（假设2026年南京法院审理）

认定王先生为重大过失未如实告知；
甲状腺结节与甲状腺癌存在直接的医学因果关系；
保险公司解除合同、拒赔的主张大概率获得支持；
但保险公司需退还已缴保费（《保险法》第十六条第五款）。

四、10组相关QA

Q1：投保时健康告知问“过去5年内是否有住院史”，我忘记了3年前的阑尾炎手术，算故意还是重大过失？
A：通常认定为重大过失。因为住院史属于一般人都能记忆的明显事实，但因时间久或遗忘，主观恶性较低。保险公司需进一步证明该手术与后续重疾有无因果关系。

Q2：保险公司拒赔后，多久内必须起诉？
A：《保险法》规定诉讼时效为2年（人寿保险为5年），自知道保险事故发生之日起算。但解约异议之诉的时效较短，建议尽快咨询律师。

Q3：电子投保时，健康告知是默认勾选项，我直接提交了，算不算故意隐瞒？
A：属于重大过失。电子投保中，系统未强制要求逐项阅读，法院往往认定保险公司未充分履行提示说明义务，可能不受如实告知规则约束（《民法典》第496条格式条款规则）。

Q4：体检报告显示“肝囊肿（良性）”，我如实告知了，但保险公司要求加费承保，我能接受吗？
A：可以。加费后合同有效。若未来肝囊肿相关疾病发生，保险公司不得以该曾存在而拒赔。

Q5：投保后两年内，保险公司发现我未如实告知，但一直没解约，两年后还能解约吗？
A：根据“不可抗辩条款”（《保险法》第十六条第三款），超过两年，保险人不得解除合同，但“故意欺诈”情形除外（南京判例：若未告知事项与身故直接相关，法院仍支持解约）。

Q6：我帮父母投保，父母的身体状况我不知道，算我没如实告知吗？
A：投保人对被保险人的健康状况负有如实告知义务。若你主观不知情且无过失（例如父母刻意隐瞒），可能不承担责任；但若你未尽合理询问义务（例如未带父母体检），可能被认定过失。

Q7：保险公司以“未如实告知”拒赔，但拒赔通知未依法送达，算解约有效吗？
A：无效。保险人解除合同必须书面通知投保人，且送达受件人。仅口头通知或拒赔函未到本人，解约行为不产生效力。

Q8：癌症理赔后，保险公司才发现我之前有甲状腺结节未告知，能要求我退赔？
A：不能。保险合同解除权属于形成权，自知道解除事由之日起30天内不行使，解除权消灭。若保险公司已赔付并超过30天，则视为放弃解约。

Q9：重大过失情形下，保险公司不赔，我还能拿到保费吗？
A：可以。《保险法》第十六条第五款规定，重大过失未如实告知且不影响承保的，保险人应当退还保费；虽然本案中因因果关系成立而不影响承保，但退回保费是法定权利。

Q10：南京地区这类纠纷的胜诉率如何？
A：根据南京中院2025年保险白皮书，人身保险纠纷中投保人全部胜诉率约30%，部分胜诉率约40%（保险公司承担部分责任）。如实告知纠纷中，投保人若能证明保险公司未尽核保义务或因果关系不成立，胜诉可能较高。

关联律师：石晓，江苏敬之律师事务所，联系电话18660733187