重庆市渝中区人民法院

民 事 判 决 书

（2019）渝0103民初19701号

原告:曾祥军，男，汉族，1973年7月7日出生，住重庆市江津市。

委托诉讼代理人：韩成凤，重庆恩德律师事务所律师。

委托诉讼代理人：殷凯，重庆恩德律师事务所律师。

被告:重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，统一社会信用代码12500000450405726W。

法定代表人：许平，院长。

委托诉讼代理人：陈启明，重庆炜林律师事务所律师。

委托诉讼代理人：刘昱伶，重庆炜林律师事务所律师。

原告曾祥军与被告重庆医科大学附属第一医院(以下简称重医附一院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月23日立案后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曾祥军及其委托诉讼代理人韩成凤、殷凯，被告重医附一院的委托诉讼代理人陈启明、刘昱伶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告曾祥军向本院提出诉讼请求：1.判令被告重医附一院向原告赔付医疗费、续医费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神抚慰金、住宿费、鉴定费共计579499.73元；2.判决被告承担本案诉讼费。

事实和理由：原告于2015年10月31日至2015年11月29日期间因肺部结节、肺结核在被告处住院检查、治疗。被告安排原告进行纤维支气管镜检查，检查过程中由于实习医生操作失误导致原告大咯血。止血治疗后，咯血量已减少。之后，原告被诊断为肺肿瘤，被告在没有活检明确病理情况下就对原告右肺中下叶进行了切除手术。出院诊断:右肺中下叶良性病变、继发性肺结核，并非被告之前诊断的肺肿瘤。原告支付医疗费用62159.12元。

原告认为被告对原告的诊疗行为存在过错，实施了不必要的右肺中下叶切除手术。被告的上述行为给原告的身体健康带来了极大的伤害。被告应当向原告赔偿以下费用：医疗费60204.16元、续医费1954.96元、残疾赔偿金379390元、被抚养人生活费77355元、误工费24805.61元、护理费7200元、住院伙食补助费1740元、营养费2000元、交通费1000元、精神抚慰金12000元、住宿费1000元、鉴定费10850元，合计579499.22元。现原告为维护自身权益，依法起诉，望判如所请。

被告重医附一院答辩称:关于医疗费，应在进行报销后根据过错比例承担。根据鉴定意见,原告并不需要进行后续医疗，其主张的复查费为原告后续医疗并治疗自身疾病产生的费用，应由原告自已承担。关于残疾赔偿金，对计算方式无异议，但计算比例应按照下限计算。关于被扶养人生活费对计算方式无异议，但对计算比例有异议，应按照下限计算。关于误工费，原告举示的证据不能证明原告在入被告处治疗前在其所称单位工作，且其银行流水无法证明工资标准、工作岗位，应当按照重庆市最低工资标准每月1800元计算。被告认可原告在被告处住院29天每天120元的护理费，出院后31天的护理费应按每天60元计算。根据鉴定意见，原告无营养费产生，其营养费不应得到主张。被告认可原告主张的住院伙食补助费。被告认可交通费500元、精神抚慰金10000元。原告并未提供其转院过程中产生的住宿费，也并未存在转院，因此住宿费不应得到支持。鉴定费应按责任比例承担。除交通费外，原告产生的上述相关费用应按过错责任比例承担。被告认为：1.被告已对原告及其家属尽到了充分的告知义务，并取得其知情同意，且医患沟通记录中明确表示具体手术方式根据术中具体情况决定；2.根据原告当时的病情，原告具有相应的手术指征，被告所行手术治疗并无不妥，符合诊疗常规。被告方认可鉴定意见，鉴定意见明确：被告医师已在医患沟通记录中明确表示具体的手术方式根据术中具体情况决定，与患者及其家属沟通，并由其签署了相关同意书；患者当时具有手术指征，被告根据原告当时病情及咯血量行单孔胸腔镜下右肺中下叶切除术+术中冰冻，不存在未充分尽到注意义务及侵犯原告知情权等问题。即使该鉴定意见认为被告对患者的诊疗行为存在过错，但该过错参与度应为鉴定意见所称的下限，不应超过21％。3.鉴定意见确定原告伤残为六级，根据原告的病情必须切除相关肺叶，切除相关肺叶后原告本身即构成伤残，但该伤残是因患者自身疾病所导致，因此该伤残情况应与被告的诊疗行为无关。根据鉴定意见书第五条（2），证明原告行单孔胸腔镜下右肺中下叶切除术后对患者肺部功能无影响，因此不能达到有关等级的评定要求。且鉴定意见明确原告无后续医疗费，也可证明被告的诊疗行为与原告肺部相关功能之间无关联性，且未对患者造成相关损害后果，因此不应当承担赔偿责任。被告对原告所行手术对原告身体并未造成相关损害后果。因此原告在起诉状中陈述的事实和理由均不成立，请法院驳回原告的诉讼请求。

本院经审理认定事实如下：2015年10月31日，曾祥军因体检发现肺部结节8+月入住重医附一院接受治疗。

2015年10月31日16：00的首次病程记录载明：患者曾祥军，男，42岁，因“体检发现肺部结节8+月”入院。病史特点：患者男，42岁；主要表现：8+月前体检发现肺部结节，考虑肺结核不除外，于西南医院就诊，完善胸部CT提示右肺中下叶感染（结核可能）（未见报告），予莫西沙星抗感染等处理（具体不详），于重庆市公共卫生医疗救治中心进一步完善胸部CT平扫+增强、气管镜检查等诊断“继发性肺结核双肺涂（-）初治”予“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇”联合抗结核治疗，6月前复查肾功提示尿酸偏高，遂停用吡嗪酰胺。病程中否认潮热、咯血、疲乏，偶有胸部阵发性隐痛，偶有盗汗，否认体重明显减轻，否认腹泻便秘交替等不适。4天前再次复查胸部CT平扫+增强提示右肺下叶结节影稍增大，建议穿刺活检除外其他，故为进一步明确结节性质，患者于我院就诊，门诊拟“肺部结节待查、双肺结核”收入呼吸内科。1+年前出现阵发性头晕，否认晕厥、意识障碍，否认视物旋转、黑朦、耳鸣等不适，2+月前于外院完善相关检查，诊断“后循环缺血、脑动脉供血不足”，予对症处理（具体不详）症状稍改善，现偶有头晕；查体：神志清醒，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿啰音，心界叩诊无扩大，心率92次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿。辅助检查：重庆市公共卫生医疗救治中心2015-3-18结核抗体检测：结核抗体IgG阳性，结核基因38KDa（抗体）阳性，结核基因LAM（抗体）阳性。抗酸杆菌涂片镜检（直接涂片）阴性。分支杆菌BD960快速培养阴性，分支杆菌培养（改良罗氏法）阴性。胸部CT平扫+增强：考虑双肺结核可能性大。2015-3-31气管镜内镜诊断：气管、支气管未见明显异常。气管镜灌洗液抗酸染色阴性、未见恶性肿瘤细胞。2015-5-6胸部CT平扫+增强：考虑双肺结核，部分呈增殖改变；与2015-3-19胸部CT比较双肺病灶变化不显著。2015-10-27胸部CT平扫+增强：考虑双肺结核，部分呈增殖改变，伴小空洞形成，与2015-3-195-6胸部CT比较右肺下叶结节影稍增大，结节影内空洞增大，结节影周围斑点、斑片影有吸收。初步诊断：肺部结节待查：肺结核？肺部肿瘤?继发性肺结核双肺涂（-）复治；非萎缩性胃炎；后循环缺血脑动脉供血不足。诊断依据和鉴别诊断：肺部结节待查：(1)肺结核？中年男性，院外体检发现肺部结节，外院考虑诊断肺结核，结节影内空洞增大、结节影周围斑点、斑片影有吸收，故考虑肺结核结节可能性较大；(2)肺部肿瘤？患者已加用抗结核药物抗痨治疗8月但近期复查胸部CT提示结节影稍增大，故不除外肺癌结节可能……诊疗计划：呼吸内科常规二级护理、留陪伴、普通饮食；完善血常规、肝肾功、电解质、凝血象、输血前检查、心电图等检查，暂氨溴索、野马追糖浆止咳化痰、泮托拉唑护胃，嘱继续予异烟肼300mgqd+利福平450mgqd+乙胺丁醇750mgqd抗结核等对症处理，待检查结果回示调整治疗方案。以上处理均在贾晋伟副主任医师指导下执行。

2015年10月31日20:40，曾祥军签署《抗结核治疗知情同意书》，称同意接受医生建议的手术方案，自愿承担手术风险，并授权医生：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医疗有权按照常规医疗予以紧急处理，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。

2015年11月3日8:50，曾祥军签署《支气管镜检查及治疗知情同意书》,称同意接受医生建议的手术方案，自愿承担手术风险，并授权医生：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，按照医疗常规予以紧急处理，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救；对切除的病变器官、组织等标本进行处置（包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理或科学研究等）。

2015年11月3日12：01的电子支气管镜检查记录载明：常规支气管镜检查术前准备，并签手术同意书患者平仰卧位，于右侧鼻腔顺利进入电子支气管镜；窥见声带活动度正常，气管通畅，隆突锐利。右侧气道内见较多黄色粘稠分泌物，右中叶见一小结节未见搏动，双侧主支气管及各叶段支气管开口正常，管腔通畅，粘膜光滑。在右中叶支气管及上叶采样管采样送检癌细胞（液基细胞学）和抗酸杆菌（夹层杯法）。在右中叶开口处钳取结节，后出血约300ml；予冰盐水、去甲肾上腺素、凝血酶500U局部冲洗，巴曲亭2U静推，垂体后叶素6U+GS20ml静推，后出血停止。术中持续心电监护，窦性心率，律齐，心率80-100次/分，血压132/93mmHg，呼吸18-22次/分，指氧饱和度96-100％。术毕送入监护室观察，禁食禁饮2小时，密观有无咯血及生命体征变化。

2015年11月3日12:10的抢救记录载明：抢救经过患者曾祥军，男，42岁，因“体检发现肺部结节8+月”入院。患者于2015-11-3日行纤维支气管镜检查，术中发现右中叶有一小结节，钳取后出血300ml，查体：血压127/86mmHg，指氧饱和度94％，心率99次/分，呼吸20次/分，面色苍白，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音。心腹查体无明显异常。予以巴曲亭静推，冰盐水、去甲肾上腺素、凝血酶500U局部冲洗后，出血停止。查体：血压120/70mmHg，指氧饱和度97％，心率80-99次/分，呼吸18-20次/分，抢救有效，拟转入监护室继续治疗，继续关注患者病情变化。

2015年11月3日12:22的抢救记录载明：患者于2015-11-3日行纤维支气管镜检查，术中发现右中叶有一小结节，钳取后出血300ml，予以巴曲亭静推，冰盐水、去甲肾上腺素局部冲洗后出血停止，建议转监护室治疗，但患者拒绝，反复与患者沟通咯血量大可能出现呛咳、血凝块堵塞气道引起窒息、甚至死亡等风险。患者仍拒绝,故先在监护室监护2小时,并予以垂体后叶静脉泵入止血及支持治疗,若病情稳定再转回普通病房。查看患者，患者间断咯出血凝块，无咯鲜血，无咳嗽、无咳痰，无发热、心悸、气促、呼吸困难等不适。查体:122/76mmHg，指氧饱和度97％，心率99次/分，呼吸20次/分，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心腹查体无明显异常。继续观察患者病情变化，注意追踪结果。

2015年11月3日16:15,曾祥军妻子黄建群签署《保护性约束知情同意书》。

2015年11月3日17：10，曾祥军妻子黄建群签署《气管插管和机械通气知情同意书》,称同意接受医生建议的手术方案，自愿承担手术风险，并授权医生：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，按照医疗常规予以紧急处理，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救；对切除的病变器官、组织等标本进行处置（包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理或科学研究等）。

同时，曾祥军妻子黄建群签署《深静脉置管术知情同意书》，称同意接受医生建议的手术方案，自愿承担手术风险，并授权医生：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，按照医学常规予以紧急处理，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。

同时，曾祥军妻子黄建群签署《外出检查同意书》，根据病情拟外出行胸部CTA检查以及CTPA检查，在搬运过程或做检查过程中，患者可能出现病情恶化加重、呼吸、心跳骤停、猝死等意外情况，以上情况已向病员或（及）家属进行详细说明，病员或（及）家属对上述情况均已清楚、明白并表示理解，愿意外出作检查。

同日，曾祥军妻子黄建群签署有关曾祥军的《病危病重通知书》。

2015年11月4日16：33刘煜亮主治医师及时查房记录载明：患者诉偶有咳嗽，稍带暗红色血丝，有头晕，自诉较前有所加重，余无特殊不适，无明显咯血，胸痛、胸闷、呼吸困难等不适。查体：生命体征平稳神清，精神稍差，颈软、对称。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音。心界正常，未闻及明显病理性杂音腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无明显水肿。刘煜亮主治医师查看患者后指示：患者目前病情相对较为平稳，但肺部病灶诊断不明，右肺下叶背段厚壁空洞肿瘤性病变不能除外，拟于明日行全科疑难病例讨论。患者现无明显咯血，可暂停垂体后叶素卡洛磺及巴曲亭维持治疗2-3天,其余治疗同前，密切关注患者病情变化。

2015年11月4日15：00的医患沟通记录载明：……目前诊断：1.大咯血；2.肺部结节待查：肺结核？肺部肿瘤?3.继发性肺结核双肺涂（-）复治；4.非萎缩性胃炎；5.后循环缺血脑动脉供血不足。......目前诊断如上，患者及家属强烈要求转入普通病房继续治疗，反复告知患者可能再咯血量，病情加重，导致窒息、休克、呼吸循环骤停、猝死等危及生命等意外，反复告知患者及家属，患者及家属表示理解病情及相关风险，但仍要求转入普通病房。医生已将上述内容详细告知，本人和家属表示充分理解，但不愿意配合治疗，签字为证。曾祥军妻子黄建群在家属处签字。

2015年11月5日08：47陈虹主任医师查房记录载明：……陈虹主任医师查房后指示：患者目前无明显新鲜出血倾向，可继续使用止血药物维持巩固治疗。患者复查胸部CT提示右肺下叶背段厚壁空洞病灶结核可能性大，但结合与患者既往胸部CT比较该病灶有增大，见可疑毛刺，肿瘤性病变不能除外，且患者CTA提示血管增粗，目前行肺穿出血风险大，目前可考虑行手术治疗。今日行全科疑难病例讨论指导下一步治疗。

2015年11月５日09：38疑难病例讨论记录载明：……讨论病例患者曾祥军，男，42岁，呼吸内科（二）病房25床，……目前诊断：大咯血；肺部结节待查：肺结核肺部肿瘤？继发性肺结核双肺涂（-）复治；非萎缩性胃炎；后循环缺血脑动脉供血不足……一、医师汇报病史……二、讨论内容：黄仕聪副主任医师：患者目前诊断不明，阅患者外院CT，可见树芽征，结合既往检查结果，诊断结核依据较为明确，患者使用抗结核药物8+月，近期复查CT提示树桠征基本消失，说明抗结核治疗有效，但患者右下叶背段结节近期出现增大、空洞出现等变化，不能完全用结核解释。患者前日纤支镜检查时出现大咯血，但其出血点为右肺中叶结节，目前考虑出血与右肺下叶背段空洞性病灶关系不大。患者咯血原因及右肺下叶背段病灶诊断均不明确，综合考虑目前治疗包括：1.随访，如该病灶进一步增大再行处理；2.外科手术：可明确诊断及去除出血风险，需我科及胸外科医生共同评估手术指征；3.支气管动脉栓塞：结合患者CTA检查结果，但目前出血责任血管仍不明确目前不建议积极行支气管动脉栓塞。……陈虹主任医师：结合患者病史、外院及我院辅助检查，患者双肺多发病灶目前考虑结核可能性大，但阅患者胸部增强CT，右下肺空洞伴纤维灶形成，较前增大，可见可疑毛刺，目前抗结核治疗已足量，故肿瘤性病变不能除外，患者CTA提示血管增粗，似延伸向右下叶空洞病灶，患者目前出血责任血管并不明确，介入风险大。如患者右肺下叶病灶为结核所致，在规范抗结核治疗8+月情况下仍增大，亦有手术指征，且肿瘤性病变不能完全排除，待胸外科医生评估后再与家属沟通是否行手术治疗。郭述良主任医师：同意上述医生意见，比较患者外院CT，可见双肺病灶有所吸收，但结节影增大，患者纤支镜检查出现大咯血，肺穿风险极大，目前不建议行肺穿，患者目前右肺下叶背段病灶诊断不明，结核所致或肿瘤均不能除外，有手术指征，可与家属沟通相关事宜。

2015年11月５日17：00胸外科会诊意见载明：1.患者行纤维支气管镜检查，钳取结节后出血，目前需保持呼吸道通畅、血、密切观察血象情况，警惕再次出血；2.患者右肺结节影较前增大，不除外肿瘤性病变可能，可考虑手术治疗，转入杜铭教授组胸外（二）57床进一步治疗；3.余治疗同贵科。与患者及其家属沟通后，患者及其家属表示需考虑后决定是否行手术治疗。

2015年11月9日07：35杜铭副主任医师查房记录载明：杜铭副主任医师今口查房，患者今晨5点无诱因出现咯血，量约100ml，鲜红色，有血凝块，现仍偶有血。查体：生命体征平稳。神，精神尚可全身皮肤黏膜无黄染。颈软、对称。双肺呼吸音粗，未明显湿齐。心界正常，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下明显水肿。杜铭副主任医师查房后指示：现患者再次出现咯血，量较大，请呼吸科急会诊，嘱患者俯卧位，暂进饮、进食，告病危，转监护室继续治疗，如继续出现大量咯血，则可行急诊手术治疗止血。积极与患者沟通后，患者及家属拒签病危通知单并拒绝转入监护室继续治疗。

2015年11月9日07：42术前讨论记录载明：……患者2015-11-3日行纤维支气管镜检查后出现咯血，量约300ml，后患者仍有复血，现患者为明确肺部结节性质及止血转入我科。……拟于2015-11-10在全麻下行单孔胸腔镜下右肺中下叶切除术+术中冰冻。杨涛医师：患者为中年男性，因“体检发现肺部结节8+月”入院，我院CT：双肺各叶多发及多形性病变伴右肺下叶背段厚壁空洞病灶，考虑为感染性病变，结核可能性大。且患者反复咯血，量较大，有手术指征，患者心功能检查均未见明显异常，无手术禁忌，与患者家属沟通后同意手术治疗。手术方式暂定为全麻下行单孔胸腔镜下右肺中下叶切除术+术中冰冻，现患者有手术指征，拟2015-11-10行手术治疗。杨双强主任医师：根据患者病史、临床表现及相关辅助检查，目前诊断：大咯血；双肺结节待肺结核？肺部肿瘤？继发性肺结核双肺涂（-）复治；非萎缩性胃炎；后循环缺血脑动脉供不足。有明确手术指针，手术目的：止血，切除病变组织，明确病变性质。术前检查无绝对手术禁，拟2015-11-10行全麻下行单孔胸腔镜下右肺中下叶切除术+术中冰冻，但具体手术方式根据书中具体情况决定。与患者及其家属沟通，充分告知病情及术中可能出现的相关情况，签署相关同意书，做好前相关准备。

2015年11月9日医患沟通记录载明：“……二、手术治疗，现患者无手术禁忌，拟于2015-11-10在全麻下行单孔胸腔镜下右肺中下叶切除术+术中冰冻，术后进胸外科ICU进一步治疗，现特向家属告知术中、术后可能发生相关并发症：……8、术中发现与术前诊断不一致，可根据术中情况改变术式或终止手术……医生已将上述内容详细告知，本人和家属表示充分理解，愿意配合治疗，签字为证”。曾祥军妻子黄建群在家属处签字。

2015年11月9日10:45,曾祥军签署《保护性约束知情同意书》。

2015年11月9日20:20，曾祥军妻子黄建群签署《术中冰冻切片检查知情同意书》，同意接受该检查方案，自愿承担检查风险。

同日，曾祥军妻子黄建群签署《胸外科手术知情同意书》，该知情同意书中“建议拟行手术名称及麻醉选择”载明“全麻下右肺中下叶切除术+术中冰冻”；“建议方案术中或术后可能出现的并发症、手术风险”中载明有21项告知事项，其中8、9、10、11、13、14、15、16、17、18、19项前有字符，其中13项内容为“可能先行肺楔形切除或活检术，术中冰冻，根据病情决定是否继续行肺叶切除术或终止手术。”同日，曾祥军妻子黄建群、曾祥军父亲曾凡孝签署《胸外科手术知情同意书》，称同意接受医生建议的手术方案，自愿承担手术风险，并授权医生：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，按照医疗常规予以紧急处理，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救；对切除的病变器官、组织等标本进行处置（包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理或科学研究等）。同日，曾祥军妻子黄建群签署《输血治疗知情同意书》，同意输血治疗。经治医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本次住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。输血方式：输注异体血。同意输血次数：根据病情需要由经治医师决定。

2015年11月10日医患沟通记录载明,“……主要沟通内容：患者今日在全麻下行单孔胸腔镜下行右中下肺叶切除术，术中送冰冻示右中下肺良性病变，手术顺利……医生已将上述内容详细告知，本人和家属表示充分理解，愿意配合治疗，签字为证”。曾祥军妻子黄建群在家属处签字。

2015年11月10日13时50分至2015年11月10日15时45分期间的手术记录载明：术前诊断：1.大咯血；2.双肺结节待查：肺结核？肺部肿瘤？3.继发性肺结核双肺涂（-）复治；4.非萎缩性胃炎；5.后循环缺血脑动脉供血不足。术中诊断：右中下肺良性病变；大咯血；继发性肺结核双肺涂（-）复治；非萎缩性胃炎；后循环缺血脑动脉供血不足。手术名称：单孔胸腔镜下行右中下肺叶切除术；手术分级：Ⅲ级；手术程序：麻醉诱导成功后行保留导尿，取患者为左侧卧位，常规消毒铺巾，选择右侧第5肋间腋前线至腋中线行约4.0cm的切口为操作孔及观察孔探查发现：胸腔内未见明显粘连，未见积液及播散结节。根据术前CT及纤支镜结果，病变定位在右肺中下叶。用超声刀及电凝钩分离叶间裂，以PSE45A直线切割缝合器处理右肺中下叶静脉，动脉，游离右肺中下叶支气管并夹闭，膨肺，右肺上叶复张完全，以PSE45A离断下叶支气管及叶间裂后，取下右肺中下叶并行术中冰冻提示：右中下肺良性病变。冲洗胸腔，膨肺试水，余肺复张完全，无明显漏气，于右侧第5间腋中线留置26号胸引管1根，彻底止血，清点纱布器械无误后，逐层关胸。手术顺利，术中出血50ml，未输血、血浆，术后返胸外科ICU行重症监护及治疗。标本送病检。

2015年11月10日15：28术后病程记录载明：患者今日在全麻下经单孔胸腔镜下行右中下肺叶切除术。术中探查发现：胸腔内未见明显粘连，未见积液及播散结节根据术前CT及纤支镜结果病变定位在右肺中下叶。处理右肺下叶静脉、支气管、动脉及叶间裂后，取下右肺中下叶并行术中冰冻提示：右肺中下叶良性病变。冲洗胸腔，留置胸引1根，止血，关胸。手术顺利，术中出血50ml，未输血、血浆，术后返胸外科ICU行重症监护及治疗。标本家属查看后送病检。

2015年11月24日10：34，曾祥军签署《胸外科手术知情同意书》，称同意接受医生建议的手术方案，自愿承担手术风险，并授权医生：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，按照医疗常规予以紧急处理，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救；对切除的病变器官、组织等标本进行处置（包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理或科学研究等）。

2015年11月29日的出院记录载明：入院情况：患者因“体检发现肺部结节8+月”入院。查体：气管位置居中，正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿啰音，心界叩诊无扩大，心率92次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。辅助检查：Z015-10-27胸部CT平扫+增强：考虑双肺结核，部分呈增殖改变，伴小空洞形成，与2015-3-19、5-6胸部CT比较右肺下叶结节影稍增大，结节影内空洞增大，结节影周围斑点、斑片影有吸收。入院诊断：肺部结节待查：肺结核？肺部肿瘤？继发性肺结核双肺涂（-）复治；非萎缩性胃炎；后循环缺血脑动脉供血不足。

诊疗经过入院后完善相关检查，患者于2015-11-3日行纤维支气管镜检查，术中发现右中叶有一小结节，钳取后出血300ml，经止血处理后转入呼吸科监护室。后为明确肺部结节性质及止血治疗，请我科会诊后转入我科，于2015-11-10全麻下行单孔胸腔镜下行右中下肺叶切除术，手术过程顺利，术中冰冻提示：（右肺）肉芽肿炎伴大片坏死，考虑结核可能，确诊待石蜡。术后予止痛、化痰、抗痨等治疗。术后复查胸片见肺复张不全，2015-11-24于局麻下在锁骨中线第二间行胸腔闭式引流。现患者一般情况可，胸引管已拔除，请示杜铭副主任医师后，今予以办理出院。出院诊断：右肺中下叶良性病变；大咯血；继发性肺结核双肺涂（-）复治；非萎缩性胃炎；后循环缺血；脑动脉供血不足。住院医嘱：1.注意休息，加强营养，避免受凉感冒；2.出院后10-14天视情况拆线；3.院外继续口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗痨治疗；4.胸心外科及呼吸内科门诊随诊。

2015年10月31日至2015年11月29日期间，曾祥军住院29天，共计产生医疗费60204.16元。除此之外，出院后曾祥军复查共计产生非医保续医费1840元。

经曾祥军向本院申请对其伤残等级、后期医疗费、误工时限、护理时限、重医附一院对曾祥军的诊疗行为的医疗过错以及诊疗行为与曾祥军的损害后果之间的因果关系及原因力大小进行司法鉴定。本院依法委托重庆市弘正司法鉴定所对以上事项进行鉴定。曾祥军支付鉴定费10850元。重庆市弘正司法鉴定所出具渝弘正[2019]医(临)鉴字第1387号和第1388号《司法鉴定意见书》。渝弘正[2019]医(临)鉴字第1387号《司法鉴定意见书》主要载明：“五、分析说明：经审阅委托单位提供的鉴定材料，并听取医患当面陈述，询问了病情、病程以及医疗处置过程中的相关问题，结合专家会诊意见及文献资料，分析如下：1.损害后果：被鉴定人曾祥军经肺切除术（右肺中下叶切除）治疗。2.重庆医科大学附属第一医院诊疗行为分析：⑴手术指征问题：肺部肿块经多种检查，仍未能明确病变性质，而肺癌的可能性不能排除时，如病人全身情况许可，可做剖胸探查术。术时可根据病变情况或活检结果给予相应治疗。被鉴定人曾祥军右肺下叶背段病灶诊断不明，结核所致或肿瘤均不能除外，具有手术指征。⑵手术方式问题：针对咯血，对于确诊肺结核的患者反复大咯血（24小时咯血量多于600毫升，药物治疗无效），可急诊行肺切除术。现有病历资料并不能证实被鉴定人曾祥军的咯血量达到了急诊行肺切除术的程度。针对肺部肿块，可做剖胸探查术，术时可根据病变情况或活检结果给予相应治疗。医方在手术知情同意书中向患方告知“可能先行肺楔形切除或活检术，根据病情决定是否继续行肺叶切除术或终止手术”，该手术方案具有合理性。但医方实施过程中未充分履行注意义务，在手术时并未严格执行这一方案，而是选择“取下右肺中下叶并行术中冰冻”，即在未获得患方知情同意的基础上变更手术方式，并未按照告知方案进行肺楔形切除或活检术，而是选择直接实施肺叶切除术。经术后组织病理学检验证实，其病情并未达到必须实施右肺中下叶切除术的严重程度。注：术后病程记录（2015.11.1015:28）记载“取下右肺中下叶并行术中冰冻提示右肺中下叶良性病变”，病理诊断报告单（病理号201542279）记载“送检时间2015-11-11”，两份医疗文件存在明显矛盾，根据采用对患方较为有利的鉴定依据原则，确认医方并未在术中送检冰冻切片。⑶其他诊疗规范性问题：医方于2015.11.03实施电子支气管镜检查，在右肺中叶开口处钳取结节，钳取的病灶组织应及时进行病理检验，但病历资料并未相应记录。3.诊疗行为与损害后果的因果关系分析：按照临床医学一般原则，被鉴定人曾祥军肺部肿块经多种检查，未能明确病变性质，肺癌的可能性不能排除，且全身情况许可，可行剖胸探查，可根据术时情况行肺楔形切除或活检术、术中冰冻，根据病情决定是否继续性肺叶切除或终止手术。所以，被鉴定人曾祥军具有右肺切除术（楔形）的指征。但医方在对被鉴定人曾祥军的诊疗过程中存在未充分履行注意义务，且侵犯患方知情权等过错。上述过错直接导致右肺切除范围扩大，由楔形切除扩大到右肺中下叶切除，加重了被鉴定人曾祥军的损害后果。综上所述，曾祥军的损害后果由患者自身因素及医疗过错等多种原因造成，诊疗行为起次要作用。根据《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条（四）的规定。确认重庆医科大学附属第一医院针对曾祥军的诊疗行为存在过错，医疗过错行为系曾祥军右肺中下叶切除的次要原因，建议过错参与度为21%-40%。六、鉴定意见：重庆医科大学附属第一医院针对被鉴定人曾祥军的诊疗行为存在过错，其过错行为系被鉴定人曾祥军损害后果的次要原因，建议过错参与度为21%-40%。”曾祥军质证认为，1.鉴定书第五条第二款第一项的手术指征问题，存在异议:根据11月作出的电子支气管镜报告单、呼吸内科检查室检查报告单、细胞病理室检查报告单、CTA检查报告单都可证明其并无肿块、肿瘤、癌症，再根据会诊记录、申请记录单，可以证明其病情并无手术指征；2.手术方式问题存在异议；3.鉴定书第五条第三款第一段诊疗行为与损害后果的因果关系分析部分存在异议，对于第二段“但医方在对被鉴定人曾祥军的诊疗过程……上述过错直接导致右肺切除范围扩大，由楔形切除扩大到右肺中下叶切除，加重了被鉴定人曾祥军的损害后果”无异议，对于第三段“曾祥军的损害后果由患者自身因素及医疗过错等多种原因造成，诊疗行为起次要作用”有异议，虽然曾祥军个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响，但这不是侵权责任法等法律规定的过错；4.同时对于鉴定意见有异议，我方认为被告应当负全部责任，过错参与度100%。重医附一院质证认为：1.鉴定意见明确了进行手术治疗具有手术指征，但对鉴定意见认为手术方式对曾祥军的知情同意权未充分保障存在异议。医方在术前与曾祥军的医患沟通记录中已经明确将对其行单孔胸腔镜下，右肺中下叶切除术+术中冰冻；术中发现与术前诊断不一致可根据术中情况改变术式或终止手术等。该医患沟通记录由其妻子签名，因此对其进行相关手术已经进行充分告知，不存在未对其进行充分告知侵犯其知情同意的问题。2.关于该鉴定意见中术后病程记录（2015年11月10日）记载“取下右肺中下叶，并行术中冰冻提示右肺中下叶良性病变”病历诊断报告单（病理号201542279）记载“送检时间2015年11月11日”两份文件存在矛盾的问题，医方已经作出充分解释，当时两位医师存在交接失误，因此存在不一致。但该报告单对曾祥军的损害后果并未产生任何实质性或直接影响。3.对曾祥军行单孔胸腔镜下，右肺中下叶切除术+术中冰冻是经相关专家会诊及讨论的结果，且根据曾祥军的客观情况作出的手术方案，至于该鉴定意见中认为医院在手术中未充分履行注意义务导致曾祥军右肺切除范围扩大，其咯血量不足以行本次手术，该医学问题根据曾祥军的临床诊断及其客观情况作出。因此医院对曾祥军的诊疗符合诊疗常规，且其自身疾病已达到医院行相关手术的手术指征，且医院在术前、术中已对其进行充分告知。因此医院未对其造成任何损害。即鉴定意见认为医院对曾祥军的诊疗行为存在一定的过错，过错参与度也应极低，不能超过20％。

渝弘正[2019]医(临)鉴字第1388号《司法鉴定意见书》主要载明：“五、分析说明：根据基本案情、病历资料和目前检验情况，提出以下分析意见：1.伤残程度评定：⑴被鉴定人曾祥军经单孔胸腔镜下行右中下肺叶切除术治疗，影像学检查发现右肺中下叶术后缺如。根据《人体损伤致残程度分级》5.6.3.8）之规定，对其伤残等级评定为六级。⑵被鉴定人曾祥军经单孔胸腔镜下行右中下肺叶切除术手术，目前检查发现（PO2）71mmHg、动脉二氧化碳分压（PCO2）40mmHg，呼吸频率正常。未遗留呼吸困难。该损伤未达到《人体损伤致残程度分级》有关伤残等级的评定要求。2.后期医疗费评定：目前检查发现被鉴定人曾祥军未遗留呼吸困难。根据SF/ZJD0103008-2015《人身损害后续诊疗项目评定指南》8胸部损伤的规定，后期无特殊处理，即无后期医疗费。3.误工、护理时限评定：被鉴定人曾祥军经单孔胸腔镜下行右中下肺叶切除术治疗。根据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》7.6.3之规定，评定其误工时限120日，护理时限评定60日。六、鉴定意见：1.被鉴定人曾祥军的伤残等级为六级。2.被被鉴定人曾祥军无后期医疗费。3.被鉴定人曾祥军的误工时限120日，护理时限评定60日。”曾祥军对该鉴定意见真实性无异议，但认为其应当有后期医疗费。重医附一院质证认为该鉴定意见书第五条分析说明部分中的伤残程度评定、误工护理时间有异议不成立；肺叶切除后无肺功能障碍，不应当构成伤残等级，不存在误工时限和护理时限；鉴定意见认为无后期医疗费，因此曾祥军在后期对自身疾病的相关治疗产生的费用应由其自身承担。

针对曾祥军对两份鉴定意见提出的异议，重庆市弘正司法鉴定所出具《情况说明》载明：1.针对渝弘正（2019）医（临）鉴字第1387号司法鉴定意见书提出以下异议：⑴关于手术指针问题：按照《黄家驷外科学》第7版本第2076页：肺部肿块经多种肩擦汗，仍未能明确病变性质，而肺癌的可能性不能排除时，如病人全身情况许可，可做剖胸探查术。术时可根据病变情况或活检结果给予相应治疗。被鉴定人曾祥军右肺下叶背段病灶诊断不明，结核所致或肿瘤均不能除外，具有手术指征。⑵手术方式问题：针对咯血，按照《黄家驷外科学》第7版第2064页：对于确诊肺结核的患者反复大咯血（24小时咯血量多于600毫升，药物治疗无效），可急诊行肺切除术。现有病历资料并不能证实被鉴定人曾祥军的咯血量达到了急诊行肺切除术的程度。针对肺部肿块，可做剖胸探查术，术时可根据病变情况或活检结果给予相应治疗。医方在手术知情同意书中向患方告知“可能先行肺楔形切除或活检术，根据病情决定是否继续行肺叶切除术或终止手术”，该手术方案具有合理性。按照《外科学》第9版本第270页及《黄家驷外科学》第7版2064页：可采取楔形切除、肺段切除、肺叶切除等。但医方实施过程中未充分履行注意义务，在手术时并未严格执行这一方案，而是选择“取下右肺中下叶并行术中冰冻”，即在未获得患方知情同意的基础上变更手术方式，并未按照告知方案进行肺楔形切除或活检术，而是选择直接实施肺叶切除术。经术后组织病理学检验证实，其病情并未达到必须实施右肺中下叶切除术的严重程度。问题3.4同问题1.2，我所鉴定人现不做赘述。⑶关于过错参与度问题：按照临床医学一般原则，被鉴定人曾祥军肺部肿块经多种检查，未能明确病变性质，肺癌的可能性不能排除，且全身情况许可，可行剖胸探查，可根据术时情况行肺楔形切除或活检术、术中冰冻，根据病情决定是否继续性肺叶切除或终止手术。所以，被鉴定人曾祥军具有右肺切除术（楔形）的指征。但医方在对被鉴定人曾祥军的诊疗过程中存在未充分履行注意义务，且侵犯患方知情权等过错。上述过错直接导致右肺切除范围扩大，由楔形切除扩大到右肺中下叶切除，加重了被鉴定人曾祥军的损害后果。综上所述，曾祥军的损害后果由患者自身因素及医疗过错等多种原因造成，诊疗行为起次要作用。根据《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条（四）的规定。确认重庆医科大学附属第一医院针对曾祥军的诊疗行为存在过错，医疗过错行为系曾祥军右肺中下叶切除的次要原因，建议过错参与度为21%-40%。2.针对渝弘正（2019）医（临）鉴字第1388号司法鉴定意见书提出以下异议：被鉴定人曾祥军经肺叶切除治疗，目前检查未发现遗留呼吸困难。根据SF/ZJD0103008-2015《人身损害后续诊疗项目评定指南》8胸部损伤的规定，后期无特殊处理，即无后期医疗费。3.关于鉴定时限问题：我所于2019年9月3日受理该案，向贵院发出《重庆市弘正司法鉴定所补充材料的函》，贵单位告知我所，承办法官告知由我所直接电话通知被鉴定人曾祥军补充相关影像资料。被鉴定人曾祥军于2019年11月14日前往我所参加本案医疗损害司法鉴定陈述会提交影像资料。我所于2019年11月14日召开了医疗损害司法鉴定陈述会。根据鉴定需要，需补充被鉴定曾祥军动脉血气分析及肺功能检查报告，被鉴定人曾祥军于2019年12月3日补充上述检查报告。按照《司法鉴定程序通则》第二十八条之规定，在鉴定过程中补充或者重新提取鉴定材料所需的时间，不计入鉴定时限。故本案鉴定时限自2019年12月3日开始计算。由于本案属复杂疑难案件，根据《司法鉴定程序通则》第二十八条规定，经所负责人批准，准许延长鉴定时限三十个工作日。因本案涉及复杂、疑难、特殊技术问题，根据《司法鉴定程序通则》第二十八条规定，于2020年4月13日向贵单位发出《重庆市弘正司法鉴定所关于延长鉴定时限的函》告知贵单位此案需延长30个工作日。”

另查明，曾祥军与黄建群系夫妻关系，双方育有一子一女，儿子曾俊霖（2006年5月13日出生）和女儿黄婧（2001年12月23日出生）系城镇居民。

再查明，2019年度重庆市城镇居民人均可支配收入37939元；2019年度重庆市城镇居民人均消费性支出25785元。

本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

本案中，曾祥军因体检发现肺部结节8+月进入重庆医科大学附属第一医院住院治疗。针对曾祥军的伤残等级、后期医疗费、误工时限、护理时限和重医附一院对曾祥军的诊疗行为进行医疗过错鉴定以及诊疗行为与曾祥军的损害后果之间的因果关系及原因力大小，本院根据曾祥军申请依法委托专业鉴定机构进行了鉴定，并出具了渝弘正（2019）医（临）鉴字第1387号司法鉴定意见书、渝弘正（2019）医（临）鉴字第1388号司法鉴定意见书，渝弘正（2019）医（临）鉴字第1388号司法鉴定意见书载明：1.被鉴定人曾祥军的伤残等级为六级。2.被被鉴定人曾祥军无后期医疗费。3.被鉴定人曾祥军的误工时限120日，护理时限评定60日。渝弘正（2019）医（临）鉴字第1387号司法鉴定意见书及《情况说明》载明，被鉴定人曾祥军具有手术指征，但现有病历资料并不能证实被鉴定人曾祥军的咯血量达到了急诊行肺切除术的程度。针对肺部肿块，可做剖胸探查术，术时可根据病变情况或活检结果给予相应治疗。医方在手术知情同意书中向患方告知“可能先行肺楔形切除或活检术，根据病情决定是否继续行肺叶切除术或终止手术”，该手术方案具有合理性。按照《外科学》第9版本第270页及《黄家驷外科学》第7版2064页：可采取楔形切除、肺段切除、肺叶切除等。但医方实施过程中未充分履行注意义务，在手术时并未严格执行这一方案，而是选择“取下右肺中下叶并行术中冰冻”，即在未获得患方知情同意的基础上变更手术方式，并未按照告知方案进行肺楔形切除或活检术，而是选择直接实施肺叶切除术。尤其是，经术后组织病理学检验证实，其病情并未达到必须实施右肺中下叶切除术的严重程度。同时，术后病程记录（2015.11.1015:28）记载“取下右肺中下叶并行术中冰冻提示右肺中下叶良性病变”，病理诊断报告单（病理号201542279）记载“送检时间2015-11-11”，两份医疗文件存在明显矛盾，根据采用对患方较为有利的鉴定依据原则，确认医方并未在术中送检冰冻切片。再次，医方于2015.11.03实施电子支气管镜检查，在右肺中叶开口处钳取结节，钳取的病灶组织应及时进行病理检验，但病历资料并未相应记录。上述鉴定意见书是双方当事人依法选定并经本院依法委托的鉴定机构作出，该鉴定机构具备相应的司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见本院予以采纳。原告曾祥军申请重新鉴定的依据不足，本院不予支持。值得关注的是，曾祥军以“体检发现肺部结节8+月”入院，入院诊断：肺部结节待查：肺结核？肺部肿瘤？继发性肺结核双肺涂（-）复治；非萎缩性胃炎；后循环缺血脑动脉供血不足。同时，在2015年11月4日15：00的医患沟通中，患者及家属强烈要求转入普通病房继续治疗，医生反复告知患者可能存在的风险，再但仍要求转入普通病房。鉴于重庆医科大学附属第一医院在治疗过程中存在一定过错以及患者自身病情、患者配合情况，按照各自的责任比例进行分担，本院依法确定重庆医科大学附属第一医院应承担30%的赔偿责任。

关于曾祥军的各项诉讼请求，本院评述如下：

医疗费，根据曾祥军治疗期间产生的医疗费专用收据以及鉴定意见中的无后期医疗费的意见，本院确认医疗费合计60204.16元。

护理费，住院29天，按120元/天，根据鉴定意见，曾祥军护理时限为60日，按60元/天计算，故护理费为29天*120元/天+60天*60元/天=7080元。

住院伙食补助费，原告主张1740元，住院29天，未超出法律规定，本院予以支持。

营养费，结合医嘱及曾祥军的伤残情况，本院酌情主张1000元。

误工费，根据鉴定意见，曾祥军误工时限为120日，曾祥军未提供充分证据证明有固定收入来源，亦不能证明自己所从事的行业，从有利于受害人的角度考虑，本案按100元/天作为其日收入标准，故误工费为100元/天×120天=12000元。

关于交通费、住宿费，结合曾祥军住院就医情况，本院酌定交通费1000元。

关于鉴定费用，因本案纠纷，曾祥军已支付鉴定费用10850元，该笔费用应纳入赔偿范围。

关于残疾赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。曾祥军向本院起诉赔偿379390元，符合相关法律规定，本院予以确认残疾赔偿金总额379390元。

关于被扶养人生活费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八岁；被抚养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁，减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担还有其他抚养人的，赔偿义务人只赔受害人依法应当负担的部分。本案中，曾祥军与黄建群双方育有一子曾俊霖（2005年8月22日出生）一女黄婧（2001年12月23日出生），至定残日，曾俊霖未满18周岁，本院依法确认曾祥军需承担被扶养人生活费19338.75元［2019年度重庆市城镇居民人均消费性支出25785元＊50%*（18-15）/2］。

关于精神抚慰金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条规定，受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。结合重医附一院的过错程度，本院依法主张10000元。

综上，本案纳入赔偿范围的有：医疗费60204.16元、护理费7080元、住院伙食补助费1740元、营养费1000元、误工费12000元、交通费和住宿费1000元、鉴定费用10850元、残疾赔偿金379390元、被扶养人生活费19338.75元，共计492602.91元，由重医附一院承担30%即147780.87元。另计精神损害抚慰金10000元，共计157780.87元。

综上所述，原告曾祥军的诉讼请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：

一、被告重庆医科大学附属第一医院于本判决生效后十日内向原告曾祥军赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费和住宿费、鉴定费用、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共计157780.87元；

二、驳回原告曾祥军的其他诉讼请求。

如果被告重庆医科大学附属第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费9595元，减半收取4798元，由原告曾祥军负担3358元，被告重庆医科大学附属第一医院负担1440元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。

审 判 员蔡彬

二〇二〇年十二月三十一日

法官助理 薛飞飞

书记员欧阳琴怡

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